个案管理及其在慢性病管理中的应用进展*

蔡明华 郗庆甫 李晓雷 柳韦华

1.护理学院，山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016; 2.泰安市中心医院，山东 泰安 271000

随着全球经济发展、生活形态变化和社会人口老龄化，慢性非传染疾病(non-communicable chronic diseases，NCD，简称慢性病)成为21世纪全球面临的重大公共卫生问题。2012年WHO报告，全球5600万的死亡人口中，慢性病造成的死亡人口占68%[1]。慢性病死亡比例已达到86.6%，疾病负担比例达到了63%[2]。疾病型态慢性化、分布扩大化、健康问题障碍化、照护需求复杂而长期化，加重了社会、家庭的负担。我国卫生部、发改委等2012年发布的《慢性病防控三年规划2012—2015》中指出，慢性病消耗我国卫生资源的70%，导致的死亡占总死亡的85%[3]。个案管理被认为是一种兼顾成本效益与照护质量的创新策略。个案管理模式是疾病管理的一种，而疾病管理是慢性病管理模式的一种。本文旨在对个案管理在慢性病管理中的应用进行阐述，以期为医护工作者提供科学依据。

1 个案管理

1.1 个案管理背景

个案管理(case management)的概念早在19世纪中期就被提出，当时被称为计划协调者，用来照护贫困、患病或老人等弱势群体。1863年以慈善单位为主的个案管理模式建立，该模式服务于重病者及贫民。1930年老年人长期照护领域开始重视个案管理，相关文献上大量出现个案管理的相关概念。美国为控制医疗费用的高涨，寻求成本与质量间的平衡，1983年开始实施医保预付制度，并被应用于单病种管理中，成为美国社会工作实务中的重要服务模式[4-5]。1985年美国医院管理层开始引入个案管理，控制病人住院天数以及资源运用[6]。目前，国外个案管理已在多个领域进行研究，并形成了多样化的个案管理模式。1985年台湾医院将个案管理应用于糖尿病病人照护中，取得良好效果。内地也逐步重视个案管理，将个案管理应用于各种慢性病，取得较好效果。

1.2 个案管理概念沿革

个案管理是一个涉及多学科、动态的、不断发展的实践过程。目前，国内外学者对个案管理的定义并不一致，有文献中交替使用个案管理或照护管理两词。美国个案管理协会(case management society of American，CMSA)[7]将个案管理定义为：是一种灵活的、系统的、合作性的方法，是医疗照护整合、合作的过程，该过程包括评估、计划、执行、合作、监控及评价。这是一个全面的、跨学科的定义，认为个案管理是一个充分协调与合作的过程。台湾学者[8]认为：个案管理是以病人为中心，不同团队间进行沟通、协调，以有效、整合、协调的方式，为病人提供整体性、持续性的照护，提高病人生活质量并控制花费，不断满足病人的健康需求。重视通过沟通交流促进个体对医疗服务的选择。我国学者[9]认为：个案管理是一个涉及多学科的程序，重视各医疗团队成员间的协调与合作，以个案为中心，提供整合性服务为重点，达到控制成本、提高质量的目标，是一种管理性照护方法。尽管不同国家、不同学者对个案管理的定义不同，但本质是一致的，个案管理不局限于某一领域，不停留于某一阶段，而发生于提供持续服务的全过程，都是以病人需求为中心，通过沟通交流，合理利用医疗资源，为病人提供整体的、不间断的、无缝隙的照护服务，全面满足病人的健康照护需求，提高照护质量，降低成本效益。

1.3 个案管理与疾病管理

个案管理与疾病管理被认为是健康照护系统出现的两种革新的介入措施(表1)，疾病管理的焦点以控制成本为初衷，个案管理则在此基础上增加了关怀和照护质量两个维度。美国疾病管理协会[10]认为疾病管理是在病人自我管理条件下，协调医疗保健干预措施与沟通措施的系统，运用循证实践指南，鼓励病人预防疾病恶化与并发症。疾病管理强调自我管理技能的发展，针对疾病不同发展阶段采取全程管理。

表1 个案管理与疾病管理

1.4 个案管理模式

个案管理模式根据服务领域的不同而不同。个案管理应用于不同疾病领域，产生了特定的个案管理模式，如乳腺癌个案管理模式、糖尿病个案管理模式等[11-12]。Huber[13]把个案管理模式分为4种：①护理个案管理模式(nursing case management model)：一种是院内护理个案管理模式，是医院护理的重要构成部分，是以病人为中心护理的一种延伸与拓展，管理病人从入院到出院的整个护理过程。另一种是院外/社区个案管理模式，该模式以慢性病病人为主要服务对象，使病人出院后可以获得持续的、延伸性的专业支持与帮助，达到促进康复、提高生存质量、降低非计划性再入院率、节约医疗资源的目的。护理个案管理模式是目前较认可的模式。②社会工作模式(social work model)：强调发展新的资源，与现有服务机构进行连接、协调、整合个案之照护，服务人群以受伤害人群为主，个案管理师以经纪人、全责治疗师等方式提供服务。③健康照护模式(health care model)：是与健康相关的个案管理模式，包括长期照护模式、复健模式、优势模式、疾病管理模式等。④专科间合作的个案管理模式(interdisciplinary model of case management)：护理人员与社会工作者等专业人员分工合作、协调的工作模式，主要针对急性照护病人出院计划的拟定，整合及医疗资源合理利用，达到管理的功能。个案管理模式多种多样，无论哪种模式都注重成本与质量之间的平衡。

1.5 个案管理实施步骤

个案管理实施步骤主要有3个阶段5个关键环节，即收案—管案—结案3个阶段和评估、计划、实施、评价和反馈5个主要环节[14]。①评估：是收集与综合分析个案所有的临床信息和其他方面的重要信息，如临床资料、社交与社会支持、生活方式、身心状况等。评估筛选工具有：36项简易调查(SF-36)、健康风险评估(HRA)等。②计划：是个案管理师与病人家属分析整合评估信息，结合病人实际预期，制定出个性化、切实可行的个案管理计划。③实施：实施包括提高照护质量和控制成本支出两个方面，个案管理师参与到计划的实施过程，运用沟通、激励等技巧促进个案管理小组成员间的有效合作，促进与协调护理计划的发展，通过及时调整计划，确保计划的有效性与可行性。个案管理师在该过程中为主要负责人。个案管理师是具有专业知识和技能的人员，并接受过个案管理培训，能与医疗小组成员、病人有效协调沟通，制定病人个性化的治疗计划与目标，为病人提供无缝隙的信息沟通，在正确的时间内提供正确的医疗保健资源，在预期时间内达到预期目标[8]。④评价：检查计划向目标的完成情况，个案管理师分析评价每1例病人，寻找计划实施过程中发生的特殊情况及无法完成目标的原因，对计划进行修订、再评价。⑤反馈：及时向病人及家属反馈病人现况，与临床人员、病人及家属、社会保障机构等沟通、协调，确保个案管理合理有效。

1.6 个案管理成效评价

个案管理从医疗团队、病人两个方面，结构、过程、结果三个层面进行成效评价。①医疗团队方面：合作关系、工作满意度等。三个层面：结构层面指个案管理师本身、合作度、决策参与度、临床技能、工作记录等；过程层面指健康照护实施、资源信息协调照护过程、出院准备过程、延伸服务范围、资源共享等；结果层面指病人满意度、心理社会结构、住院费用等。②病人方面：以量性及质性指标来衡量，量性指标包括个案接受管理的服务类别与频率、接受资源转介次数、住院次数、住院天数、再入院率，死亡率等；质性指标包括个案的生活质量、计划配合程度、自我照护认知程度、主要照护者压力等。评价工具包括表格、量表、测量仪器、管理工具等，如：生活质量量表，患者及家属满意度表，患者成本记录表、临床路径、标准化流程、出院准备服务等[8，15-16]。

2 个案管理模式在慢性病病人管理中的应用

2.1 个案管理模式在糖尿病病人管理中的应用

在国外，个案管理已有30多年的发展历史，成效已得到验证。目前美国、澳大利亚等国建立了较为完善的肿瘤个案管理体系。Stuckey等[17]设计了一项针对2型糖尿病病人的慢性病个案管理模式并验证了该模式的效果。个案管理师对干预组病人通过家访、电话及电子邮件等进行随访，个性化评估，持续健康教育，提供信息支持，以改变病人不良行为。结果显示，干预组的临床检验指标如糖化血红蛋白、血压均有所改善，自我管理能力较对照组增强。

国内学者李菁等[18]探讨个案管理对社区2型糖尿病病人血糖代谢和自我管理水平的影响，将社区2型糖尿病病人50例随机分成干预组和对照组。干预组接受6个月的个案管理干预与随访，对照组接受常规护理。结果显示，干预组病人血糖代谢水平有好转。

2.2 个案管理在肿瘤管理中的应用

Goodwin等[19]对335位老年乳腺癌病人进行随机前瞻性研究，评价个案管理项目对病人安全、决策及患肢功能的影响。个案管理师运用电话、上门访视等方法与病人沟通，评估、识别健康问题、制定目标、约定随访时间。结果显示，干预组病人接受保乳术、放射、化学治疗及乳房重建的例数更多，术后2个月患肢功能恢复情况、病人满意度好于常规组。

国内邢唯杰等[20]研究个案管理护理实践对乳腺癌术后病人生活质量的影响，90例乳腺癌术后病人随机分成干预组和对照组，干预组进行为期6个月的个案管理护理实践干预，对照组进行常规护理与随访。结果显示，个案管理护理实践能够改善乳腺癌病人的生活质量。

2.3 个案管理模式在心血管疾病病人管理中的应用

Ball等[21]将个案管理延伸至社区，采用持续性照护方法，对充血性心衰病人于出院后通过电话随访，提供适时的问题咨询、居家照护支持与关怀，使病人再入院率由22%降至9.4%。

沈蕴之等[22]讨论了个案管理模式在慢性心衰病人管理中的效果，将120例病人随机分为对照组与干预组。干预6个月后结果显示，干预组病人心功能、生活质量及满意度优于对照组，不良事件发生率、住院天数、焦虑、医疗费用均低于对照组。

2.4 个案管理模式在其他慢性病病人管理中的应用

目前，国外个案管理已在多个领域进行研究，如血液透析病人[23]，充分显示了其优越性。我国学者也在早产儿、精神分裂症、慢性阻塞性肺疾病等进行了个案管理的相关研究[24-26]，并有显著效益。

通过以上研究显示，个案管理可以提高成本效益与照护质量，通过持续性的跟踪、随访为病人提供适时的协助，增强病人自我照护和认知能力，改善健康状况，减少再入院率，增加满意度。

3 思考与启示

个案管理模式在长期照护服务体系上的使用日趋普遍，使需要长期照护的慢性病病人得到持续性、延伸性的支持与帮助。通过研读文献提出以下几点思考：①目前个案管理在我国尚处于起步阶段，个案管理模式是在借鉴国外经验的基础上实施的，尚未形成规范的、符合我国国情的个案管理模式，缺乏实施个案管理的相关工具，因此，构建符合我国国情的个案管理模式具有重要意义。②个案管理师的培养还处于摸索阶段，虽然台湾护理学会联合台湾肿瘤护理学会出台了肿瘤护理个案管理师认证办法，中山大学肿瘤医院已开始举办肿瘤个案管理师的培训以及资格考试认证，尚缺乏专业的个案管理师及专职岗位，个案管理师准入标准及制度尚不健全。个案管理师的规范化培养及岗位设置对促进个案管理师的工作开展具有重要意义。③个案管理成效评价指标相对较少，以生存质量、病人满意度等质性指标为主，而量性评价指标匮乏，使个案管理具有成本效益的医疗护理结局的特质欠鲜明。在新医疗体制下，有必要结合我国国情与护理体系，积极探索适合我国国情的个案管理模式。