临床与社区医师联合对社区高血压病人系统化管理及护理干预的效果分析*

尚 伟

(枣庄市妇幼保健院，山东 枣庄 277000)

随着我国人口的老龄化，心脑血管的发病率也呈现逐年升高的趋势，已经成为威胁我国居民健康的首要疾病，死因居首。每年我国因心脑血管疾病死亡人数大约320万，占总死亡疾病的35%～40%；其中高血压是导致心脑血管疾病发病率、死亡率增高的重要原因[1]，是心血管病的主要危险因素，据统计仅因高血压导致的心血管死亡人数约100万，每年治疗心血管病的医疗费用高达1 300亿元。虽然我国高血压患病率年年升高，但是高血压的知晓率、治疗率及控制率并不容乐观。据第五次全国高血压控制状况调查：我国目前高血压患者约2.7亿，占总患病率的23.2%，高血压相关知识的知晓率只占46.9%，治疗率为40.7%，控制率仅为15.3%。基于目前我国的现状，传统医疗模式已不能满足社会发展及居民医疗的需求，临床与社区医师联合进行社区防治是规范控制高血压最有效的方法。随着社区公共卫生服务的不断深入开展及基层化，在社区中开展高质量的系统化管理治疗，以及针对不同个体制定个性化的健康教育知识宣传及治疗护理干预措施，已成为控制高血压切实可行的方法。研究[2]表明，教育核心是通过卫生知识的传播和行为干预，改变人们不健康行为，提高人们的健康水平，通过临床与社区医师联合对患高血压人群进行系统化管理和护理干预措施的实施，可大大提高该类人群对疾病的知晓率，改善临床治疗率和控制率，延缓高血压患者病情进展，降低病残率、死亡率，减少合并症及并发症，提高生活质量，延长寿命并降低高血压患病人群的医疗费用支出。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2017年11月入我院治疗，并于社区建档的高血压患者1 140例，年龄60～80岁，平均年龄(68.3±4.35)岁，随机分为两组，签约组600例，其中男性385例，女性215例，男∶女=1.79∶1；非签约组540例，其中男性348例，女性192例，男∶女=1.81∶1，两组之间性别比较差异无统计学意义(P<0.05)。所有患者无严重影响本研究的其他内科疾病及严重精神性疾病，均签署知情同意书，并对治疗保持良好的依从性且能参与研究的随访，保证本研究的有效性。

1.2 方法

签约组除常规药物治疗、运动指导、戒烟限酒及高血压病健康教育,并对其进行临床系统化管理及护理干预，至少1周检测1次血压(有需要者1周监测多次)，血压不稳定时实行动态血压监测并根据血压及时调整降压药物；有针对性的对患者不同心理状况进行心理疏导，缓解其焦虑等不良情绪；每月至少进行1次高血压相关知识座谈会、生活指导讲座等护理干预。非签约组也进行药物治疗、健康教育,但不进行内科系统化管理及护理干预。系统化管理及护理干预具体做法如下：

(1)饮食指导：签约组要求高血压患者每日记录饮食及食用盐摄入量并每月定期将记录表上交，临床与社区医师根据患者具体情况制定食谱，严格限制食盐的摄入量：如单纯高血压患者每日食盐摄入量控制为<6 g；合并肾脏类疾病的患者每日食盐摄入量控制为<3 g；减少食用腌制、卤制及烹饪用盐。合理均衡膳食，保证优质蛋白质摄入，如鱼、肉、蛋、豆制品；增加含钾、钙高的食物摄入；多种维生素摄入如新鲜水果和蔬菜；减少动物脂肪摄入如动物内脏、油炸类食品等；少食多餐，适当摄入粗纤维食物，保持大便通畅，以防止因便秘引发的不良后果；适量运动，控制体重，BMI<24 kg/m2；戒烟限酒，因烟中含有尼古丁成分，会导致心跳加快，引发血管收缩，导致血压升高，大量快速饮酒，会使人兴奋而引起血压升高。

(2)血压监测：高血压患者最重要的防治方法首先是血压监测。有些患者在医院监测血压会与自测血压有偏差，从而影响对高血压控制情况的判断。但医院测血压限制了患者测量血压的频次，临床测血压正常但在其他环境下的高血压(隐匿性高血压)的患者不能及时发现、及时诊断和治疗，而患者在家中自行监测血压不规范又会导致测量结果不准确。临床与社区医师联合对社区高血压患者进行规范的血压监测，可准确判断其血压控制情况，以便及时进行诊断、规范治疗；社区医师对于血压波动较大或血压控制不平稳的签约患者具体病情电话上报临床科室，临床科室根据患者具体病情进行动态血压监测，根据患者具体情况进行测压间隔时间选择，评估降压效果，避免出现高血压危象及降压过快而导致的低血压情况，必要时及时转内科治疗，以免延误治疗时机。根据我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其耐受应将血压控制在130/80 mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150 mmHg以下，如能耐受还可进一步降低[3]。

(3)用药指导 ：高血压是一种终身性慢性疾病，一经确诊后需要终身服药。高血压患者选择正确的降压药及规范用药是控制好血压的关键。内科与社区医师联合对签约患者服药及血压控制情况进行讨论，制定不同的药物治疗方案。一般降压药物服用从低剂量开始，如血压控制未达目标，可逐渐增加该药量；如第一种药物无效，可联合用药。服药期间注意观察药物的各种不良反应，早期轻度高血压患者可联合使用镇静药提高睡眠质量，解除烦躁和紧张情绪；中、重度高血压如伴有心、脑、肾等脏器功能受损，指导其选择副作用小、安全有效的药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，也可适当联合使用利尿剂，并根据血压具体变化情况增减药量。强化高血压患者服药的依从性，要求患者按照医嘱定量、定次服药，不可擅自更改用药次数及用药剂量，不可突然停药，服用降压药期间要注意预防体位性低血压的发生；如患者出现不良反应要及时通知医师，内科及社区医师会根据患者症状，结合血压监测情况，及时调整药物治疗方案。制定干预周期，对于依从性好，血压控制较平稳人群干预周期为7天，对于依从性差、新发高血压及高血压高危的患者，根据具体情况适当延长干预周期，但最长不超过1个月。

(4)运动指导：研究表明，体力活动是独立的降压因素，具有巩固药物降压效果的作用[4]。临床与社区人员针对不同体质人员，根据其本人的兴趣爱好制定不同的运动方案，如高血压患者不伴有严重的心脑血管疾病，可以进行适量的有氧运动，如散步、快走、慢跑、登山、游泳等，循序渐进，并按运动前后脉搏变化及自我感觉来调整运动量，能起到减肥、维持正常体重和增强体质作用。要求签约患者活动前后记录脉搏变化情况以调整运动量：中等活动量，开始1次/天，每次持续30 min左右，每周不少于150 min，以后可逐步增加；运动强度依心率而定，最大心率=210-年龄；为安全起见，用最大心率的70%以下作为运动量的指标。

(5)心理健康指导：高血压是一种终身性慢性疾病，病程长，需长期药物治疗且并发症多。患者由于长期受疾病困扰，易产生焦虑、紧张、恐惧等心理问题，这些不良情绪会导致机体的免疫机能和代谢发生紊乱，影响药物的吸收，不利于血压的控制及治疗。因此，帮助人们正确对待环境压力对控制血压具有重要作用，要让高血压患者在日常生活中稳定情绪，培养宽容的态度，不轻易发火，宽以待人，保持良好心态，切忌生气暴怒、焦虑忧郁和悲观恐惧[5]。内科联合社区医师与患者建立良好、信任的医患、护患关系，帮助患者树立治疗疾病的信心，并针对不同的患者应用心理学的理论和技术进行相应的心理疏导，促进疾病的治疗。

(6)高血压相关知识座谈会、生活指导讲座：与签约患者每月至少进行1次高血压相关知识座谈会、生活指导讲座。通过医护人员与患者家属、患者与家属、患者之间、家属之间相互沟通与联系，交流成功心得与经验[6]。医护人员讲解最新的高血压治疗方面的知识和动向，日常生活方面的注意事项，患者之间互相交流治疗疾病的心得体会，提高患者对高血压的认知及治疗信心。

1.3 疗效评价

采用问卷调查的方式判断患者对高血压相关知识的知晓率。服药依从率为漏服患者除以正常服药患者；自我监测情况用实际自我监测血压的人数除以应监测的总人数。血压控制达标率用血压控制达标的人数除以参与本研究的总人数，治疗达标的标准为：高血压的治疗目标是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，对患者血压应严格控制在<140/90 mmHg内，糖尿病和肾病病人则应降至130/80 mmHg以下，老年人收缩压降至150 mmHg以下。病残率用病残人数除以总人数，病残人数是指丧失劳动能力，日常生活必需他人协助。比较6个月后系统化签约组较非签约组高血压健康知识知晓率、服药依从率、血压自我监测情况、血压控制达标率以及病残率的差别。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学处理，率的比较采用χ2检验。P≤0.05被认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者高血压知晓率的比较

签约组高血压知晓率为98.0%(588/600)，显著高于对照组的80.9%(437/540)，差异具有统计学意义(χ2=91.394，P<0.001)。

2.2 两组患者健康知识及格率的比较

签约组健康知识及格率为93.3%，显著高于对照组的67.4%，差异有统计学意义(χ2=124.392，P<0.001)，具体见表1。

表1 两组患者健康知识及格率的比较

注：90分以上为优秀，81～90分为良好，60～80分为及格，低于60分为不合格。

2.3 两组患者服药依从率的比较

签约组服药依从率为85.0%，显著高于对照组的63.1%，差异有统计学意义(χ2=71.713，P<0.001)，具体见表2。

表2 两组患者服药依从率的比较

2.4 两组患者血压自我监测率的比较

签约组血压自我监测率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，具体见表3。

表3 两组患者血压自我监测率的比较

注：两组监测率比较，χ2=196.454，P<0.001。

2.5 两组患者血压控制达标率的比较

签约组血压控制达标528例，达标率为88.0%，对照组血压控制达标291例，达标率为53.9%，签约组血压控制达标率显著高于对照组(χ2=163.475，P<0.001)。

2.6 两组患者病残率的比较

6个月后签约组病残18例，对照组病残39例，签约组病残率显著少于对照组(χ2=10.667，P=0.002)。

3 讨 论

随着我国社会的老龄化加速，慢性病患病率不断增加，其中高血压的患病率逐年上升。高血压是导致心脑血管疾病、肾病等发生和死亡的最主要危险因素，控制高血压是防治此类慢性病的关键。目前，相对于我国庞大的高血压患病人群，高血压疾病的知晓率、治疗率均<50%，控制率还不到20%。本研究结果显示，内科与社区签约医师联合对社区高血压患者从饮食指导、血压监测、用药指导、运动指导及心理健康指导等多方面系统化管理及护理干预，提高了社区高血压患者血压的诊疗率、血压控制的达标率，降低了病残率。建立三级医院与社区卫生服务机构良性互动机制是落实双向转诊的关键。内科与社区签约医师联合对社区高血压患者进行规范的治疗和护理干预，也使医患双方建立了良好的信任关系，增加了患者的配合度和治疗依从性，有利于高血压诊疗和控制。老龄化、生活方式和饮食习惯的改变必然使高血压患病率持续走高，严格执行社区规范化管理，必然成为今后有效的防治手段[7]。积极地发挥临床与社区卫生服务相结合的作用，使之科学地管理社区高血压患者，及早发现危险因素，早干预、早治疗；系统化管理和良好的护理干预，可有效的控制患者的血压，减少心血管事件的发生，提高高血压患者的生活质量。