家庭医生主题研究领域的知识图谱分析

张霄艳，张晓娜，杨诗雨

2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），意见中明确提出到2020年，要全面提升分级诊疗能力，逐步健全保障机制，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。其中家庭医生签约制度是分级诊疗建设和完善的重要保障机制。2016年，国医改在《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）中指出要在全国200个公立医院综合改革试点城市探索开展家庭医生签约服务。2017年，十九大报告中明确强调要加强全科医生队伍建设。家庭医生签约服务作为推进分级诊疗制度贯彻实施的重要环节，对医疗资源的合理配置以及实现卫生资源的供给侧改革有着重要意义。近年来，家庭医生领域的研究越来越受到卫生事业管理等相关学科的重视，以家庭医生为主题的文献呈快速增长趋势。为了解该领域研究的热点和未来发展的趋势，本研究采用Citespace 5.2.R2软件对2011—2018年我国家庭医生主题研究文献进行梳理。

1 资料与方法

1.1 资料收集 本研究对中国知网及万方数据知识服务平台导出的相关文献进行筛选，剔除不相关的文献后，应用Citespace 5.2.R2软件对最终入选的867篇文献进行梳理，分析2011—2018年我国家庭医生领域的研究热点及发展前沿。1.2 方法 2018-06-03，以“家庭医生”“全科医生”“社区医生”“全科医师”为检索关键词，对2011—2018年在中国知网和万方数据知识服务平台中发表的文献进行检索，文献来源选择“SCI来源期刊”“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”。文献纳入标准为家庭医生主题相关的研究，剔除与家庭医生主题研究领域明显不相关、报纸发表以及重复发表的文献。

本研究价值：

本文利用Citespace 5.2.R2软件对家庭医生主题研究相关的文献进行了梳理分析，用不同指标探测了当前家庭医生主题研究的热点及发展趋势，为促进我国学者准确分析并把握该领域的研究热点和发展态势提供参考。本研究不足之处在于为提高研究的质量，文献来源选择了“SCI来源期刊”“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，并未将普通期刊纳入在内，这可能对研究的结果有一定影响。

1.3 方法 本文应用Citespace 5.2.R2软件的可视化分析功能分析研究机构发文（发文数量、地理位置）、关键词共现、研究趋势、突现词、聚类图谱。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到2565篇文献。剔除不合格文献后，最终纳入867篇文献进行分析。文献筛选流程见图1。

2.2 研究机构发文分析 以第一作者所属单位作为研究机构，参与家庭医生主题研究的研究机构共87所。

2.2.1 不同研究机构的发文数量 发文数量排名前十的研究机构见表1，其中复旦大学发文数量最多，发文数量为44篇，北京大学和首都医科大学发文数量为17篇，重庆医科大学发文数量为16篇，上海市浦东卫生发展研究院发文数量为13篇，上海交通大学发文数量为12篇，上海市预防医学研究院、上海浦东新区潍坊社卫生服务中心、海南师范大学发文数量均为10篇，广州医科大学发文数量为9篇。其余77所研究机构的发文数量在9篇以下。

2.2.2 研究机构地理位置 发文数量排名前十的研究机构如复旦大学、重庆医科大学、上海市浦东卫生发展研究院、上海交通大学、上海市预防医学研究院、上海浦东新区潍坊社卫生服务中心、海南师范大学、广州医科大学位于我国南方地区。

表1 发文数量排名前十的研究机构（n=867）Table 1 The top ten research institutions in the number of publications

2.3 关键词共现分析 家庭医生主题研究领域的关键词共现分析图谱见图2，其中社区卫生服务、家庭医生、全科医学、全科医生、健康管理、分级诊疗等关键词字号较大，代表该关键词出现频率较高，关注度较高。

在家庭医生研究领域，关键词频次在30次以上的有全社区卫生服务、家庭医生、全科医学、分级诊疗、全科医生、健康管理等，详见表2。

表2 家庭医生主题研究领域的高频关键词表Table 2 High frequency keywords in research filed of family doctors

2.4 研究趋势分析 通过Citespace 5.2.R2软件进行可视化分析，得到家庭医生主题研究趋势图谱。2011—2014年，出现了社区卫生服务、家庭医生式服务、全科医学、家庭医生制度、健康管理、签约服务等宏观词汇。2015—2018年，出现了糖尿病、分级诊疗、影响因素分析、家庭医生签约模式、培训等词汇，详见图3。

2.5 突现词分析 通过Citespace 5.2.R2软件进行可视化分析，得到2011—2018年各时间阶段的突现词，2011—2012年“社区卫生”突现，2012—2014年“全科医学”突现，2012—2013年“家庭医生”突现，2012—2014年“健康管理”突现，2015—2016年“影响因素”突现，详见表3。

表3 家庭医生主题研究领域的突现词表Table 3 Burst terms in research filed of family doctors

2.6 聚类图谱分析 通过Citespace软件进行可视化分析，得到家庭医生领域研究的聚类图谱，详见图4。出现7个聚类，分别是全科医生、健康管理、政策建议、家庭医生式服务、家庭医生服务、培训、满意度。本研究从7个聚类中抽取部分标签词，详见表4。

2.7 家庭医生领域的研究热点及发展趋势

（1）健康管理。家庭医生作为居民健康的“守门人”，肩负着维护居民健康、促进健康工作、提高社区健康水平等责任，因此家庭医生开展健康管理的工作形式和内容均成为该领域的热点话题［1-3］。该研究热点的相关标签词有慢性病管理、疾病预防、糖尿病管理等。据此预测，下一阶段家庭医生主题研究的发展趋势是慢性病、糖尿病患者等重点人群的疾病预防和健康管理等。

（2）全科医学教育。由于我国基层医疗机构建设起步较晚，其服务能力无论在硬件设施还是在人力资源等方面，均无法担负起“健康守门人”的职责［4］。首先，家庭医生的数量虽然在近几年来大量增长，但却无法满足人民群众日益增长的医疗需求。其次家庭医生团队无论是知识结构还是技术水平均没有办法适应社区卫生服务发展和卫生改革的需要［5-6］。因此，推动家庭医生签约服务改革，提高家庭医生的数量和质量，加强对家庭医生的全科教育成了社会关注的热点。该热点相关的标签词有全科医学、学科建设等，据此预测家庭医生领域研究发展趋势是教育、规范化培训、人才培养［7］。

图3 家庭医生主题研究领域的研究趋势图Figure 3 Research trends in research field of family doctors

图4 家庭医生主题研究领域的聚类图谱Figure 4 Clustering map in research filed of family doctors

表4 家庭医生主题研究领域的聚类名称及部分标签词表Table 4 Clustering name and partial label words in research filed of family doctors

（3）家庭医生签约服务。家庭医生签约服务是以人为中心，通过契约服务的形式向居民提供包括预防、医疗、康复、保健、健康管理、计划生育等在内的一体化医疗服务。通过家庭医生签约服务，推进建立“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的有序就医格局，将常见病、多发病、慢性病的诊治留在基层，减少就医的盲目性，优化资源的合理分配［8］。随着医疗费用的快速增长，慢性病高发和人口老龄化等带来的诸多挑战，推进家庭医生签约服务，提高家庭医生签约率，创新家庭医生签约形式已成为众学者们研究的热点。该热点主题相关的标签词有家庭医生签约、服务形式等，据此预测家庭医生签约服务模式、服务形式、服务内容是研究发展的趋势。

3 讨论

本研究结果显示，在研究机构的发文数量方面，复旦大学、北京大学和首都医科大学、重庆医科大学、上海市浦东卫生发展研究院、上海交通大学、上海市预防医学研究院、上海浦东新区潍坊社卫生服务中心、海南师范大学、广州医科大学发文数量排名前十，说明这些研究机构的科研能力较强，研究成果也很丰硕。在地理位置方面，发文数量排名前十的机构中多数位于我国南方地区，说明南方地区的研究机构对家庭医生主题研究领域的关注度很高。在关键词共现方面，社区卫生服务、家庭医生、全科医学、分级诊疗、全科医生、健康管理出现频率很高，说明社区卫生服务情况、家庭医生签约制度作为分级诊疗的重要环节和家庭医生在健康管理方面发挥的作用受到了较高关注。在研究趋势方面，2011—2014年出现了社区卫生服务、家庭医生式服务、全科医学、家庭医生制度等宏观词汇。2015—2018年出现了糖尿病、分级诊疗、影响因素分析、家庭医生签约模式、培训等偏向于微观的词汇，说明我国家庭医生主题研究由宏观转向微观，研究由浅入深。从突现词方面来看，2011—2018年的突现词有社区卫生、全科医学、家庭医生、健康管理、影响因素，其中很多关键词的突现可能与国家在这一阶段内的政策有关。2012年，《卫生事业发展“十二五”规划》（国发〔2012〕57号）明确提出要继续加强社区卫生服务中心能力建设。2013年，党的十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生与居民签约服务关系。2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设指导意见》（国办发〔2015〕70号），我国所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份均展开了分级诊疗试点。2016年，国家发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）等，推进了分级诊疗和家庭医生签约服务的开展。在聚类图谱分析方面，图谱中出现的7个聚类分别是全科医生、健康管理、政策建议、家庭医生式服务、家庭医生服务、培训、满意度，结合表4从聚类中抽取的标签词来看，家庭医生式服务、健康管理、培训是目前家庭医生签约制度实施过程中社会关注的热点问题。

本研究结合各项指标分析的结果，探测出家庭医生领域研究集中于3个研究热点及发展趋势，即健康管理、全科医学教育、家庭医生签约服务。

健康管理是一种通过对个体或群体的健康状况及影响健康的危险因素进行评估、预防与跟踪的医疗服务［9］。通过系统梳理文献发现学者们十分关注健康管理工作开展过程中所面临的瓶颈。例如吴慧芳等［10］认为健康宣教难以发动、社区居民的回应率不高是目前家庭医生制度服务持续推行所面临的重要问题；王凌云等［11］认为健康管理工作开展的难点在于医护人员尚未转变服务理念，这影响了社区全科医生团队在预防、保健等方面角色的体现和功能的发挥；陈宪泽等［12］指出家庭医生因其健康管理水平有限，又因为提供的签约服务与居民的实际需求有一定差距，导致居民产生抵触情绪，使得健康管理工作的开展遇到较大的困难。笔者认为健康管理工作的开展除了在宣传、服务理念及健康管理水平上存在缺陷外，在管理对象、配套措施上也存在不足。在管理对象上，健康管理对象的范围较窄，目前管理的对象局限于老年人、孕产妇等特殊群体，忽视了中、青年人群。在分工协作上，家庭医生团队内部分工不明确，职责不清晰，从而容易影响整个团队的协作和健康管理工作的开展。在配套设施上，健康管理信息平台的建设还不完善，工作的开展缺乏相应的质量管理制度等［7，10］。据此，建议家庭医生创新家庭医生宣教的形式，积极开展多种形式的健康知识宣传、教育活动，营造浓厚的社区健康管理的氛围，提高居民的知晓率。关注对家庭医生团队健康管理能力的培养，通过健康管理培训和实践带教等方式，转变服务理念和提高家庭医生团队健康管理能力。在健康管理内容上，应向初级保健的各个领域延伸［4，6，11］。在管理对象范围上，也要从当前的老年人、慢性病患者等重点人群向年轻人群、健康人群拓展。要建立规范的组织管理体系，完善职责分工机制和沟通协作机制，明确和规范家庭医生团队内部的职责分工和健康管理行为。统一健康管理信息化平台，实现社区、医院信息档案的共享，为健康管理的开展提供信息化支撑等［3］。

全科医学教育是学者们探索如何加强人才队伍建设的重要关注点。刘露等［13］认为应加强全科医学学科建设。政府应在全国高校内设置全科医学专业并制定相关的保障和激励措施，明确医学生的就业及职业发展前景。陈晓云［14］认为应普及全科医学基础教育，细化毕业后全科医学教育，落实继续医学教育。祝丽玲等［15］指出应开展以社区为基础的教学进而提高医学生临床技能水平，改善医患之间的关系。笔者认为学者们提出的建议虽然切实有效，但不可忽视全科医学教育的生源问题。笔者认为政府通过取消基层医务人员工资总额上的限制，探索多劳多得的家庭医生的收入分配制度。完善绩效考核制度，建立以居民满意度、服务质量、签约数量等为指标的绩效考核指标体系。扩宽全科医学的职业发展前景，给予家庭医生更多的培训机会，将家庭医生与临床医生的晋升机制分开，根据家庭医生职业的特殊性建立适合家庭医生的职称评审制度。提高家庭医生的社会地位，加大社会对全科医学的关注度等，才能吸引更多的学生选择全科医学学科及相关专业，愿意加入到家庭医生队伍中来。

学者们对家庭医生签约服务的研究集中于家庭医生签约制度的签约模式、签约服务效果以及家庭医生激励机制等方面。比如：袁莎莎等［16］从服务对象、服务范围、服务形式及服务内容等方面对北京、上海等典型地区的家庭医生签约模式进行了分析，提出要不断丰富、规范服务包内容，促进预约服务和转诊服务发展等建议。刘姗姗等［17］指出，家庭医生能够为居民提供有效的医疗服务，并且医疗费用较低，通过家庭医生签约服务改变了居民的就诊行为，提高了居民就诊率。然而在研究家庭医生激励机制的建立方面，很多研究对家庭医生工作的激励现状进行描述性分析，如赵芳等［18］指出，收入水平、社会地位和职业发展是影响医学生和全科医生进入或留在社区卫生服务机构工作的最主要因素。但忽略了家庭医生激励机制的建立不仅涉及家庭医生个体激励偏好、单位的用工属性、社会薪酬水平等，更关乎医保支付、家庭医生签约服务价格制定、事业单位薪酬制度改革等多部门的联动等。因此建议在建立家庭医生激励机制时不仅要结合家庭医生工作的影响因素、个体激励偏好的特点和整个社会的薪酬水平等，还要考虑到医保支付价格、签约服务价格以及多部门的联动情况等。