温针灸结合穴位注射治疗冻融胚胎移植者经宫腔镜子宫内膜息肉电切术后子宫内膜容受性低下的临床疗效分析

苏文武，高修安，潘佳蕾，高志云，邓芳，何婉婷

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治疗不孕症的主要手段之一，目前国内外IVF-ET的临床妊娠率已达30%～40%，但仍有不少患者移植优质胚胎后妊娠失败，医学界普遍认为妊娠失败的原因在于宫腔环境不良。行IVF-ET的女性患有子宫内膜息肉（EPs）是导致宫腔环境变差的重要原因，因为EPs容易引起宫腔不规则出血，引发子宫内膜慢性炎性反应，破坏胚胎植入的微环境并干扰胚胎着床，造成临床不良妊娠结局［1］。据报道EPs在不孕人群中的发生率为1.4%～26.0%，EPs诊断金标准是宫腔镜检查，临床常用治疗方法为经宫腔镜子宫内膜息肉电切术（TCRP）［2-4］。然而，EPs患者行TCRP后，容易出现子宫内膜容受性（ER）低下，患者ER的恢复情况关系到胚胎能否移植及移植的结局；如何提高此类人群受孕成功率是当前迫切需要解决的问题。目前，大部分生殖中心常规采用药物来调整ER，如戊酸雌二醇、生长激素、橼枸酸西地那非等，通过改善患者内膜厚度、增加雌孕激素敏感度调整ER在临床上取得了一定疗效。而针灸作为中医学中最具代表性的治疗方式，近年来受到国内外学者广泛关注并逐渐应用于IVF-ET中。本课题组前期研究已证明温针灸能优化冻融胚胎移植（FET）失败者宫腔环境、改善其ER、提高胚胎种植率［5］。本研究在前期工作基础上，通过观察温针灸结合穴位注射治疗FET者TCRP术后低ER的临床疗效，探讨温针灸结合穴位注射调节ER的作用机制，旨在为此类患者寻找一种安全有效调整ER的针刺技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年7月于佛山市妇幼保健院中医科就诊，在IVF-ET助孕周期中因EPs行TCRP，术后出现低ER的患者27例。按随机数字表法将患者分为观察组13例和对照组14例。两组患者年龄、病程、FET次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本课题已获佛山市科技局和佛山市卫生和计划生育局立项通过，经医院伦理委员会批准。

1.2 研究标准

1.2.1 纳入标准 （1）在IVF-ET助孕周期中准备行FET者，年龄22～38岁，剩余优质冷冻胚胎数≥2个；（2）经阴道超声检查发现EPs，经宫腔镜检查并行病理检查确诊EPs；（3）因EPs行TCRP，术后出现低ER而取消胚胎移植；（4）签署知情同意书。

本研究创新点：

（1）技术创新：在激素类药物调整冻融胚胎移植（FET）女性子宫内膜容受性（ER）基础上，采用针灸疗法对经宫腔镜子宫内膜息肉电切术（TCRP）后宫腔环境变差、ER低下进行调整，创新性应用温针灸、穴位注射等针刺技术于体外受精—胚胎移植（IVF-ET）治疗中，从而帮助患者节省缩短进入周期行胚胎移植的时间；（2）理论创新：既往研究已认识到宫腔发生病变会导致ER下降，本研究认为宫腔病变引起的宫腔血流灌注下降、ER赋能不足是造成ER低下的关键所在；（3）具有双学科协作、中西医互补助孕特色。

1.2.2 排除标准 （1）因子宫解剖异常、子宫畸形、子宫内膜异位症、子宫结核、宫腔粘连、子宫肌瘤宫腔异常因素等导致低ER者；（2）因输卵管炎症、输卵管积水、盆腔积液、盆腔炎性疾病等导致低ER者；（3）IVF-ET助孕周期前曾因EPs行剔除术、诊刮术者；（4）凝血功能异常患者，慢性病（如高血压、糖尿病）者、精神病者。

表 1 两组患者一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

表 1 两组患者一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

注：FET=冻融胚胎移植

组别 例数 年龄（岁） 病程（年） FET次数（次）对照组 14 30.5±3.2 3.3±1.2 1.6±0.6观察组 13 30.6±3.6 3.4±1.5 1.5±0.6 t值 0.091 0.172 0.119 P值 0.931 0.851 0.897

1.3 治疗方法 对照组患者于月经来潮第3天开始口服戊酸雌二醇片（Progynova，补佳乐，法国拜耳公司，进口药品注册证号H20120368，药品批准文号J20130009，1mg/片）2 mg，1次/d，连续21 d，停药后待下次月经来潮，连续治疗3个月经周期，直至ER恢复（子宫内膜类型达到a型［6］，子宫内膜及内膜下血流类型达到A型［7］）行FET。观察组患者在对照组基础上于月经干净后行温针灸结合穴位注射治疗，至排卵期停止，连续治疗3个月经周期，直至ER恢复行FET。

温针灸治疗：患者取仰卧位，取中脘、气海、关元、中极、归来、子宫、足三里、三阴交穴，医者双手及穴位体表皮肤常规消毒，选择0.35 mm×50 mm一次性无菌针灸针；腹部穴位舒张进针直刺至皮下15～20 mm，“得气”后行提插法平补平泻，以针感向少腹部放射为佳；下肢穴位夹持进针直刺至皮下10～15 mm，“得气”后行捻转法平补平泻，以针感向远端放射为佳；于露出皮肤的针身上夹垫两层纸片，截取20 mm清艾条并用镊子中央戳孔，将清艾条燃烧面朝向针尖放置在针柄上，燃尽除灰后更换新艾条继续温针；治疗时间持续60 min，1次/d，5次温针灸后休息1 d，于第7天行穴位注射，7 d为1个疗程。

穴位注射治疗：采用5 ml一次性注射器无菌抽取人胎盘组织液（湖南-格制药有限公司生产，每安培规格2 ml，国药准字S43020001）4 ml，取下腹部气海、关元穴局部皮肤消毒后快速破皮进针，上下提插法“得气”，注射器回抽确认无血后两个穴位分别缓慢推注人胎盘组织液2 ml，使患者感觉下腹部有局部胀痛感，出针后棉签按压防止针孔出血及药液外渗。

1.4 疗效观察 两组患者治疗前，于月经自然周期第8～10天开始，采用经阴道B超（阴超）及血促黄体生成素（LH）峰监测两组患者卵泡发育情况，1次/2 d，当阴超下出现优势卵泡、血监测出现LH峰时，通过阴超监测子宫内膜情况并做记录。于每个治疗周期后进行ER评估并做好ER相关参数记录。ER相关参数包括子宫内膜类型（根据Gonen分型标准将内膜类型分为3型［6］：a型，典型三线型或多层子宫内膜，外层和中央为强回声线，外层和宫腔中线之间为低回声区或暗区；b型，均匀的中等强度回声，宫腔中线断续不清，内膜分层结构不清；c型，均质强回声，无宫腔中线回声）、子宫内膜及内膜下血流类型（根据Chien分型标准将子宫内膜及内膜下血流分为3型［7］：A型，子宫内膜内见血流信号并接近宫腔；B型，子宫内膜见血流信号，但未超过内膜厚度的1/2；C型，检测到的血流信号仅局限于子宫内膜高回声带边缘，未进入子宫内膜）。本研究主要观察子宫内膜类型a型率和子宫内膜及内膜下血流类型A型率。

1.5 FET及妊娠诊断 实验室常规解冻、复苏胚胎后筛选优质胚胎（根据胚胎形态学评分1级胚胎为优质胚胎，即胚胎分裂球大小均匀，透亮，无碎片）行FET［5］；记录行FET所需时间；于胚胎移植后14 d检测血人绒毛膜促性腺激素（hCG）确定是否妊娠，28～35 d后行超声检查确定临床妊娠。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ER相关参数比较 治疗前两组患者子宫内膜类型a型率、子宫内膜及内膜下血流类型A型率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组患者子宫内膜类型a型率、子宫内膜及内膜下血流类型A型率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者子宫内膜类型a型率、子宫内膜及内膜下血流类型A型率高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者治疗前后ER相关参数比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of ER related parameters before and after treatment in two groups

2.2 两组患者移植优质胚胎数、行FET所需时间及临床妊娠率比较 两组患者移植优质胚胎数、临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组行FET所需时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者移植优质胚胎数、行FET所需时间及临床妊娠率比较Table 3 Comparison of number of high-quality embryos transferred，time spent on FET and clinical pregnancy rate in two groups

3 讨论

本课题组前期研究已证明温针灸能优化宫腔环境、改善ER，提高FET失败者的胚胎种植率和临床妊娠率［5］；说明温针灸在IVF-ET中具有“暖宫助孕”的作用。本研究基于前期工作，针对TCRP术后出现低ERFET妇女，在戊酸雌二醇片治疗基础上，利用温针灸“暖宫”作用，并序贯联合穴位注射对其进行干预治疗，结果显示观察组治疗后子宫内膜类型a型率、子宫内膜及内膜下血流类型A型率、临床妊娠率虽高于对照组，但两组比较差异无统计学意义，可能由于本研究样本量较小所致；而观察组进行FET所需时间较对照组短，表明中西医联合治疗更能有效调整ER，帮助TCRP术后患者子宫恢复，节省患者进入周期行胚胎移植的时间。

在IVF-ET中，ER状态良好是胚胎植入的必备条件，任何破坏宫腔环境的因素均可造成ER下降并导致胚胎种植失败。ER指子宫内膜处于一种允许胚泡黏附直至完成着床的状态，受严格的时间和空间限制。子宫内膜种植窗期（WOI）仅为排卵后的第6～8 天，持续不到48 h；在此期间子宫内膜组织经历形态学、细胞骨架、生化和基因上的改变，获得一种短暂的、功能性的、卵巢激素依赖性的状态，从而允许胚胎植入、启动妊娠；人类子宫除此时期以外，胚胎无法与内膜成功建立联系［8-10］。EPs是不孕女性最常见的宫腔异常因素，EPs的持续存在会引起不规则子宫出血，引发子宫内膜慢性炎性反应，破坏胚胎植入的微环境，使子宫ER下降，导致胚胎着床失败［1，11］。TCRP为不孕女性治疗EPs的首选手术方式，但TCRP仅在宫腔内对息肉进行电切除，未对EPs致病原因进行干预，多项研究提示术后复发率居高不下［12-13］。TCRP属宫腔微创手术，术后创面及宫腔微环境恢复需时较长，EPs患者在恢复期间易因创口愈合不佳及息肉复长出现低ER状态。在IVF-ET中，由于WOI十分短暂，女性ER状态实际上决定了胚胎是否适宜植入；EPs经TCRP后导致的低ER状态、EPs高复发风险破均明显减少了临床医生选择FET的机会。因此，如何在短期内采取有效措施调整ER，使此类患者尽快进入周期并获得移植成功，成为当前迫切需要解决的问题。

进入IVF周期女性患有EPs会引起子宫继发病变、破坏宫腔环境，导致宫腔供血下降，造成女性胞宫发生“宫寒血弱”“子不得种”。温针灸是在针刺的基础上结合艾灸，燃烧的艾条通过针柄产生的热传递和对穴位的直接热辐射对穴位不同深度的组织产生温热刺激效应［14］。在腹部温针过程中，艾柱缓慢燃烧所产生的热能可高度集中在针上，通过针身持续传至盆腔深部组织，并沿着一定方向或部位向子宫附件传导、扩散；规律持续的温针能有效改善盆腔血液循环和新陈代谢，起到暖宫散寒、活血通络、温阳补气的作用［5］。人胎盘又名紫河车，具有益气养血、健运脾胃、补肾填精、温肾壮阳的功效。人胎盘经过酸性制剂水解后提取的组织液，是富含有蛋白质和肽类、类甾醇激素、磷脂、多糖等的混合物，具有有效成分浓度高、生物活性聚集、组织渗透性强的特点。研究表明，在人体穴位进行人胎盘组织液注射治疗，穴位的主治作用与人胎盘组织液治疗作用能相互配合直中该病病机，提高脏腑器官组织对营养物质的吸收、利用和转化，促进组织损伤后再修复［15］。笔者认为，将胎盘组织液通过穴位注射到任脉上气海穴和关元穴，以血肉有情之品助力受损胞宫修复，可起到滋阴补血、养宫助孕的作用。

本研究通过小剂量、规律性固定下腹部穴组进行人胎盘组织液注射，可综合穴位定点持续刺激作用与药物小剂量高浓度聚集优势，让药物的治疗作用与穴位的主治作用同步一致，使药物药理作用呈几何数量级增加，发挥出“药穴”最大补益疗效［16］。在温针灸后序贯进行胎盘组织液穴位注射，药力通过任脉定向聚集作用于胞宫。胞宫在这种“温”“通”“补”的治疗作用下，宫腔血流灌注得到增强，内膜基底层血供不断丰富，电切术后损伤创面可局部再修复，低ER状态实现逆转。因此，本研究认为较单纯采用激素类药物调整TCRP后低ER，采用温针灸结合穴位注射更能增强宫腔血流灌注，并提高内膜损伤后再修复能力，从而帮助优化宫腔环境、缩短患者进入周期行胚胎移植所需时间，为胚胎着床创造良好条件。