孟毅治疗失眠症的用药经验分析

张林娜，赵 童，郭佳莹，孟 毅

(1.河南中医药大学,郑州 450046； 2.河南省中医院, 郑州 450002)

孟毅教授为河南省名中医，河南省睡眠研究会副会长，对治疗失眠症颇有造诣。现使用聚类分析方法，将其治疗失眠症的用药经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2016 年 12 月至 2018 年 1 月河南省中医院内科脑病门诊孟毅教授诊治的261例失眠症患者资料，年龄18～75岁，平均年龄(35.17±5.83) 岁，病程1～28个月，平均病程(11.38±3.72)个月。

1.2 诊断标准

根据《中华神经科杂志》2012年发布的《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]：失眠是对睡眠时间和(或)睡眠质量的不满足，且因睡眠障碍影响日常活动的一种主观体验。表现为入睡困难(超过30 min)、睡眠维持障碍(觉醒次数≥2次)、早醒、总的睡眠时间减少(一般少于6 h)、睡眠质量下降，且同时伴日间功能障碍。

1.3 研究内容及方法

建立Epidata 3. 0软件数据库，收集孟毅治疗的失眠症患者病例及处方资料，每味中药作为一个统计变量，药物按照有=1、无=2 赋值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 药物频数及频率分析

表1显示，统计分析后结果。

2.2 药物的聚类分析

表2显示，以筛选的频率>10% 的 46 味药为基础，将药物聚为4～10 类，结合临床实际情况并在孟毅指导下取聚7 类分析结果。每类代表1种常用药物组合，包括养心安神、清心安神、重镇安神、解郁安神、补益安神、化瘀安神、祛邪安神7个方面。

3 讨论

《本草纲目》有“脑为元神之府”之说，其中元神是人体最重要的，禀受先天之精气而产生，为人之生命之根本，神志活动之原动力。《内经》认为，正常规律的睡眠有赖于安神。《素问·病能论篇》曰：“脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”此处的“精”可做“神”理解。《景岳全书·不寐》云: “寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”故治疗失眠，安神最为重要。失眠多是由于脏腑功能紊乱，气血亏虚，阴阳失调导致，病位主要在心，与肝脾肾密切相关。且有诸内必行诸于外，故《灵枢·大惑论》云：“必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”以中医理论为指导，以脏腑辨证为基础，以达到“补其不足，泻其有余，调其虚实”之目的，脏腑功能恢复正常[2]方可使心神得安。

表1 药物频数及频率分析比较

表2 药物聚类分析表

孟毅认为，失眠症临床常见证型有肝郁化火型、痰热内扰型、心脾两虚型(气血不足)、心肾不交型(阴虚火旺型)、心胆气虚型，若患者常彻夜难眠，且伴有口干不欲饮、口唇或舌紫暗或舌有瘀点或瘀斑等，则辨为血瘀证。西医学认为，毛细血管狭窄或痉挛可使大脑皮层缺血缺氧、神经递质5-羟色胺减少等，进而引起失眠，活血化瘀药物之所以可以改善睡眠状况，是因为其可改善血液循环，扩张毛细血管，使大脑血流量增加，使血液黏稠度降低[3]。此型临床较少见。

失眠症临床治疗多选用养心安神、清热滋阴、疏肝解郁、重镇、补血、活血化瘀、化痰等功效的药物。孟毅又指出某些药物的特殊用法，如大剂量半夏(30 g以上)有镇静催眠作用，且用于痰热扰心型失眠患者。但半夏有毒，过大剂量又可引起中毒反应，故用量应谨慎；阴虚明显重用生地(30～90 g)，可有促进睡眠的功效；气虚明显者可加五味子(15 g)、黄精(30 g)等。

通过药物的频数、频率分析，将使用频率>10%的46味药归属以上7大类及常用药对，探讨孟毅治疗失眠症的学术思想及常用药物群，其7大类常用药如下。

第1类养心安神类，代表药物夜交藤、酸枣仁、柏子仁、大枣、五味子，适用于心脾两虚证。养心安神药多为植物类种子或种仁，糖为其主要有效成分，味甘，甘润滋养，故有滋养心神、益阴补血等功效。主要适用于心悸怔忡、虚烦不得眠、食少懒言、倦怠乏力、盗汗、健忘多梦等虚证。如酸枣仁善养心阴、补肝血而安神，为养心安神之要药。《名医别录》谓“主烦心不得眠”。

第2类清心安神药，代表药物栀子、牡丹皮、生地、淡豆豉、黄连、竹茹、枸杞、百合、夏枯草，临床适用于心火旺盛、心烦不得宁、口渴口苦咽干等实热或虚热证。百合养心阴、清心热，有安神定志之功效，常与麦冬、生地、知母、酸枣仁等同用，用以治疗虚热上扰、心悸失眠等症状。

第3类解郁安神类，代表药物合欢皮、柴胡、香附、贯叶金丝桃、薄荷、佛手，适用于平素生气易怒、郁郁寡欢、肝郁气滞的失眠患者。合欢皮味甘、平,归心、肝二经,主要功效为安心神、解忧郁,对精神刺激所致失眠疗效较最佳[4]。郁金辛散苦泄，解郁开窍安神，可配远志、合欢皮、丹参等，以解郁清心、活血化瘀，治疗瘀血痰阻心窍、心神不宁、失眠健忘等症状。

第4类重镇安神药，代表药物牡蛎、龙骨、磁石、煅青礞石，重镇安神类药物多为矿石、化石、介类等，有质重沉降之性。重者能镇，可祛怯，故可镇安心神、平肝潜阳、平惊定志，常用于心神不宁、心悸失眠、惊痫、狂妄等实证。如龙骨为骨骼化石、质重，可通过平抑肝阳以达安神之效，为镇肝安神常用药。牡蛎、贝壳入药，亦有重镇安神、平肝潜阳之功效，善治肝阳上亢之心神不安、头晕目眩、惊悸失眠等病证。

第5类补益安神药，代表药物当归、白芍、大枣、酸枣仁，适用于气血不足伴或由血瘀导致的不寐，临床可常见：神疲食少，倦怠乏力，面色萎黄，头目眩晕，舌淡苔薄，脉细或沉细无力。常与养心安神药物配伍使用。

第6类化瘀安神药，代表药物丹参、牡丹皮、川芎、桃仁、红花、当归。清·王清任始创血府逐瘀汤治疗失眠。陈可冀等[5]研究表明，“血瘀”的病理本质是机体氧供障碍，血府逐瘀汤全方配伍有扩张血管、增加脑部能量代谢、改善脑部血液循环和营养状况，从而改善睡眠的状况。丹参具有活血化瘀、凉血安神之功效。

第7类祛邪安神类，代表药物半夏、白术、陈皮、胆南星、枳实、薏苡仁、茯苓，适用于痰热扰乱心神导致的失眠，临床常见心烦不寐，同时伴胸闷脘痞、头昏沉、舌苔黄腻、脉滑数等。总结其病机多为湿食生痰，郁而化热，继而扰动心神，治疗应以清心降火、和胃化痰为主。

孟毅治疗失眠常用药对如下。

(1)夜交藤和合欢皮：两者均入心、肝二经，夜交藤养心血、安心神。合欢皮安神解郁、宁心定志，两者合用可有行气解郁安神之功效，用于肝郁血虚之失眠多梦、烦躁不安、情志抑郁等。

(2)夜交藤和酸枣仁：夜交藤用于阴虚血少之心神不宁、失眠多梦等；酸枣仁养心补肝、敛汗生津、宁心安神，两药合用滋心阴、养心神之效显著。

(3)栀子和淡豆豉：两者均可清心火、除烦热，尤以淡豆豉清宣郁火，通畅胸中气机，故常用于胸中烦闷或虚烦不得眠。

(4)龙骨和牡蛎：两药配伍可重镇安神、敛阴潜阳，可用于心悸失眠、神志不安、癫狂、惊痫等，尤其以就诊者出现夜间睡眠行为异常者最为常用。

(5)黄连和肉桂：此2味本为交泰丸组方，力专交通心肾，黄连清心火，肉桂温肾阳，两药一清一温，使得心火肾水升降协调，心肾交则心神安。

综上所述，药物的频率、频数分析及聚类分析方法揭示了孟毅治疗失眠症的思路及用药规律。孟毅在辨证的基础上，灵活运用养心安神、清热滋阴、疏肝解郁、重镇、补血活血化瘀、化痰类药物来治疗失眠症，效果满意。