基于中医传承辅助系统分析中医药治疗儿童哮喘发作期的用药规律*

杨福双，王中天，孙丽平

(1. 长春中医药大学，长春 130117； 2. 长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，长春 130021)

哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，其呼吸道症状和强度可随时间而变化[1]。第三次中国儿童哮喘流行病学调查[2]结果显示，我国城市0～14岁儿童的哮喘总患病率为3.02%，均以学龄前儿童较高，且男性儿童哮喘患病率显著高于女性，吸入激素的使用率为58.7%，与2000年全国调查的结果比较，我国儿童哮喘现患率、累计患病率分别增加了50.6%和52.8%。目前，现代医学仍将吸入治疗作为儿童哮喘治疗的基础，发作期常通过速效β2受体激动剂(SABA)联合吸入糖皮质激素等方法改善症状，但使用后易出现严重不良反应，临床应用受到一定限制[3-4]。近年来，中医药在治疗小儿哮喘发作期方面取得了良好疗效，如国医大师王烈三期分治序贯疗法防治小儿热性哮喘，能有效缩短病程，降低复发率[5-6]；汪受传教授从伏邪学说论治小儿哮喘发作效果显著[7]；王霞芳教授自拟宣肺通络平喘汤治疗发作期哮喘儿童，有效地控制了哮喘症状并降低了复发率[8]。但因难以整体把握全国范围内小儿哮喘发作期用药规律及诊疗经验，使得中医药的传承与发展面临较大的挑战。基于临床医生辨证方法不一、遣方用药灵活等问题，国内已有学者运用中医传承辅助系统[9](TCMISS)对中医古籍、期刊文献及名老中医医案等进行了研究分析[10-12]，为整理总结及传承诊疗经验提供了较大帮助。本研究首先收集CNKI中医药治疗小儿哮喘发作期的方剂并建立数据库，基于TCMISS(V2.5)进行数据挖掘，进而总结分析小儿哮喘发作期的处方用药规律，为临床遣方用药及新药开发提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

进入CNKI使用高级检索，输入检索词“小儿哮喘”or“儿童哮喘”并含“发作期”，检索项选“主题”，检索时限为1980～2017年，其余为默认，共检索到相关文献885篇。

1.2 文献筛选

筛选出中医或中西医结合临床辨证治疗小儿哮喘发作期的相关文献，包括名医经验或理论探讨等。排除方剂组成不完整或未标明为发作期的处方；方剂为注射剂、外用等形式或动物实验研究不予纳入；排除重复或相似度极高的方剂。通过筛选，共有102篇文献符合条件，含有可录入系统的方剂139首。

1.3 研究方法

1.3.1 中药名称规范 为避免降低药物出现的频次，从而影响关联性，故参照《中药学》[13]对中药名称进行规范、统一后再录入系统，如双花、蚤休、姜半夏等分别统一记作金银花、重楼、半夏等。

1.3.2 数据录入与核对 将上述筛选出的方剂由专人录入中医传承辅助系统，完成录入后再由另一人进行审核录入的数据源，保证数据挖掘结果的准确性。

1.4 统计学方法

通过中医传承辅助系统(V2.5)“统计报表”模块中的“基本信息统计”功能，对用药频次、四气五味及归经进行统计；运用“数据分析”模块中“组方分析”功能对组方规律进行分析并挖掘新方。

2 结果

2.1 用药频次及性味归经分析

表1、2显示，系统所纳入的139首方剂中共包含中药178味，使用频次大于30次的中药共9味，分别为麻黄、杏仁、甘草、紫苏子、地龙、半夏、葶苈子、黄芩和桑白皮。药味分析方面，其中苦、辛、酸味的中药使用最多，其次是甘、咸、涩味。药性分析方面，温、寒性药物的使用频率最高，分别为44.34、36.27%，其次为平、凉、热性药物。药物归经方面，以肺经(1041次)为主，脾经(442次)、胃经(420次)分列二三位，其次为肾、心、肝、大肠和膀胱经。通过药物的使用频次来看，所用到的核心处方有麻杏石甘汤、定喘汤、三子养亲汤、三拗汤、大青龙汤及小青龙汤等。

2.2 基于关联规则的方剂组方规律分析

表3、4显示，将支持度个数设为42，置信度设为0.6，分析得出14对药物组合，其中包含中药8味，即麻黄、杏仁、甘草、紫苏子、地龙、半夏、葶苈子、石膏。继而对药物关联规则分析(置信度>0.6)，共得到26项关联规则。

2.3 基于复杂熵聚类的组方规律分析

表5图1显示，设置相关度为5，惩罚度为2，演化得到5个新方并网络化展示。

表1 小儿哮喘发作期用药频次>15的药物比较

表2 小儿哮喘发作期常用药物药味药性比较

表3 小儿哮喘发作期常用药物用药模式及频次比较

表4 小儿哮喘发作期常用药物关联规则分析结果(支持度>0.6)

表5 基于复杂熵聚类治疗小儿哮喘发作期新处方

图1 复杂熵聚类分析结果的网络化展示

3 讨论

3.1 单味药物特点讨论

哮喘病名源于现代医学，属于中医学“哮病”“喘证”等范畴。认为小儿肺、脾、肾三脏常不足，痰饮留伏于肺而成夙根，每因外邪引动伏痰致风痰搏结、阻于气道引发哮喘。《证治汇补·哮病》[14]言：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”故肺、脾、肾三脏与本病的发生有着密切联系，各医家普遍认为发作期以邪实为主，以辨寒热证为要点，以风、痰为主要病理因素。从TCMISS得出的结果分析，小儿哮喘发作期使用的药物中，肺经的频次最高，其次是归脾经、胃经和肾经的药物，体现了以治肺为主、兼顾脾肾的治疗原则。

用药以温、寒性药物居多，其次为平性药物，符合以寒热为纲的辨证要点。小儿为纯阳之体，阳相对较盛，每发疾病易从火化，故在用药方面宜选用寒凉(不可过于寒凉)或温性药物，不至于药助热势，迁延病情。结果显示，用药极少使用热性药物，符合小儿特殊体质的用药特点。药味以苦、辛、酸使用频次最高，是取苦降酸敛之性以降气平喘，取辛散之性以宣肺散邪，一收一散、一宣一降，既可加强平喘之效，又可防止肺气耗散，切合《素问·脏气法时论》：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”之要旨。

使用频次在前10位药物的主要功效为泻肺平喘(麻黄、葶苈子、桑白皮)、降气止咳平喘(杏仁、紫苏子)、清热化痰止咳(半夏、黄芩、地龙、甘草)、温肺化饮(细辛)，体现了儿童哮喘发作期的主要治法为宣肺、敛肺、泻肺，以止咳降气平喘，温肺、清肺以祛邪化痰。麻黄的使用频次位居首位，张锡纯谓其“于全身之脏腑经络，莫不透达”“以其善搜肺风，兼能泻肺定喘也”[15]，故壅塞在内之气，非麻黄不能宣发其锢闭之深。药理研究证明，麻黄中的麻黄碱和伪麻黄碱均有缓解支气管平滑肌痉挛的作用[16-17]。

“法随证立，方从法出”，而方又以药成，故系统分析药物可以明确疾病的治疗大法。综上可推之，温肺化饮、止咳平喘、清肺化痰、泻肺定喘为小儿哮喘发作期的主要治法，分别用于治疗寒性、热性哮喘。

3.2 用药模式探讨

通过关联规则分析所得的用药模式中，使用频次最高的为麻黄与杏仁(81次)。麻黄味辛性温，长于升散，能泻肺气以定喘；杏仁味苦性温，色白入肺，能降肺气以止咳，二药合用一可外应皮毛而助于发汗祛邪，二可降气止咳平喘，一宣一降，肺气通畅，喘咳自平。正如《本经疏证》[18]言：“麻黄、杏仁并用，盖麻黄主开散，其力悉在毛窍，非借杏仁伸其血络中气，则其行反濡缓而有所伤”。

麻黄与甘草、地龙、石膏、紫苏子配伍使用均较多。麻黄与甘草同归肺经，一则散寒宣肺降气，二则化痰止咳和中[19]。甘草又可调和药性，既能助麻黄之宣降，又可缓麻黄之峻烈，而不至于耗伤正气；地龙咸寒，性走窜，既可清热息风又可通络平喘；麻黄合地龙散表邪、通肺络、止咳喘，属寒温并用之法。每投以麻黄惟其性偏热，恐与肺中蕴有实热者不宜，故常与石膏相伍，既可解麻黄之热、清肺热，又可使麻黄之力斡旋于肺，不至直达于表而为汗，其寒凉之性可随麻黄发表之力外散，不稽留脾胃而伤中，二药配伍乃相反之中寓有相辅之意。麻黄合紫苏子解表散寒，化痰止咳，降气平喘，使无形之感从肌肤出，有形之痰从水道去。

杏仁辛甘质润，温而不燥，宣利肺气；葶苈子性苦沉降，辛温宣通，泻肺平喘。杏仁和葶苈子一宣一泻，气机调畅，喘息乃平。紫苏子与杏仁均有降气止咳平喘、润肠通便之效，因肺与大肠相表里，肠通则利于肺气宣降，紫苏子又能化痰，二药合用上下并治，而以治上为主，使肺气宣降有司，气降痰消，喘咳乃平。

通过关联规则进一步分析得到的核心用药，甘草、杏仁->麻黄(置信度0.917213)，杏仁->麻黄(置信度0.904545)，置信度均大于0.9，提示核心药物为麻黄、杏仁、甘草，即为三拗汤的药物组成，具有宣肺解表之功效，体现了哮喘发作期的主要治则；杏仁、葶苈子->麻黄(置信度0.893333)，杏仁，地龙->麻黄(置信度0.871112)，葶苈子->麻黄(置信度0.843846)，紫苏子、杏仁->麻黄(置信度0.825833)，麻黄、葶苈子->石膏(置信度0.803617)，置信度均大于0.8，提示辅助用药为葶苈子、地龙、紫苏子、石膏。

三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，方以麻黄为君，味辛升散，通滞散寒，宣肺平喘；杏仁为臣，味苦降泻，止咳化痰，降气平喘，麻杏配伍一宣一降，肺气调畅。佐以甘草调和亦能祛痰止咳，且补中有散。现代药理学研究[20]表明，三拗汤在治疗各种原因引起的哮喘时体现了多成分、多靶点、多通路的作用模式，具有良好且稳定的疗效。

由此看来，发作期主要病机为外感邪气致肺气不宣、痰阻气道而发，其病理因素以“风”“痰”为主，故治疗当以宣肺为主、兼治风痰，以解表散邪、宣肺平喘为法。外感风邪常兼夹寒邪或火邪，临证需随证治之，方可万全。

3.3 新方探讨

基于无监督的熵层次聚类算法得到5个新方，新方1由二陈汤合三子养亲汤加减变化而来，方中白芥子长于豁痰，紫苏子长于降气，与二陈汤合用有助于提高疗效，共奏温肺化痰、降气平喘之功；新方2大枣合生姜，调和营卫以治肺，兼补脾胃，培土以生金；巴戟天补肾助阳，三药均味辛性温，与苦寒之鬼箭羽相伍，寒热并济以平阴阳，苦辛兼施以调升降，四药合用有宣肺平喘、补益脾肾之效；新方3从痰郁肺窍则作喘，肾虚不纳气亦作喘之理论出发，以肉桂、补骨脂、淫羊藿三药大补肾阳，佐薏苡仁、石菖蒲以化湿豁痰，用于治疗上盛下虚之痰喘；新方4主治痰与热，车前子、海蛤壳、香薷、瓦楞子，四药合用清热化痰，解表散邪；新方5由小青龙汤化裁而来，药有桂枝、细辛、桑白皮、白芍、五味子、干姜，桂芍合用，相制相成，散中有收；干姜、细辛、五味子是小青龙汤之主药，缺一不可。陈修园言：“干姜司肺之辟，五味司肺之闟，细辛能发动其闟辟活动之机”[21]，合用共奏解表散寒、温肺化饮之功。通过对新方的药物组成进行分析，5个新方的治法除了降气平喘之外，以温肺化饮、清热化痰、补肾健脾为主。

本文运用中医传承辅助系统对治疗儿童哮喘发作期的处方进行数据挖掘，通过对结果的分析，初步总结各位医家的诊疗经验，即以辨寒、热证为要点，治肺为关键，兼顾脾肾；以温肺化饮，止咳平喘、清肺化痰，泻肺定喘为主要治法，并根据疾病的兼证，结合五脏辨证随证治疗。通过无监督的熵层次聚类算法得到的新方，对于治疗儿童哮喘发作具有一定的参考价值，但仍需经过进一步的临床研究及试验研究给予验证。中医传承辅助系统为中医临床数据挖掘和总结名医经验提供了科学有效的方法，对于中医药的传承与发展具有较高的实用价值。