腕关节类风湿关节炎(尪痹)MRI表现与血清学指标及中医证型间的相关性研究*

赵书英，孙 轶，张 伟，耿进朝△，刘燊仡

(1. 首都医科大学附属北京安定医院， 北京 100088； 2. 中国中医科学院望京医院放射科， 北京 100102)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)中医称之为尪痹，是以对称性多关节肿痛为主要临床表现的一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，以慢性、对称性、多关节滑膜炎及关节外症状为主要表现，其基本病理变化为多种因素导致免疫细胞活化、炎性因子和炎性介质产生，进而引起滑膜炎症、增生、血管翳的形成，并逐渐累及软骨和软骨下骨，如不及时治疗最终将导致关节畸形和功能障碍，致残率较高。其病变常自手腕小关节受累开始而逐渐侵及全身大关节，因此腕关节常被作为 RA 的临床影像学诊断和疾病病情评估的主要部位。中医界对类风湿关节炎有诸多辨证分型，本研究主要对胡荫奇教授主持的类风湿关节炎流行病学调查研究中,类风湿关节炎中医证候中本地区常见的湿热阻络证(湿热型)、寒湿阻络证(寒湿型)2个证型的样本进行研究比较。

目前国内有关类风湿腕关节受累的 MRI 表现和血清学检查的文献报道较多，也有关于中医证型与血清学相关性研究、中医证型与血清学及X线相关性研究，但RA 中血清学指标与其 MRI表现及中医证型之间的相关性研究不多。本研究旨在探讨寒湿阻络型、湿热阻络型 RA 的腕关节 MRI 平扫中滑膜改变、骨髓水肿与红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)及C反应蛋白(CRP)结果之间的关系，并观察其是否有相关性。

1 研究对象

1.1 病例选择

选择2015年12月至2017年10月期间望京医院风湿免疫科确诊的门诊及住院RA患者136例，其中寒湿阻络型和湿热阻络型各68例，年龄17～79岁，平均年龄48岁，病程(2～228)个月，分别进行腕关节MRI扫描及实验室ESR、RF、CRP检查。

1.2 纳入标准

符合2010美国类风湿学会/欧洲防治风湿病联盟的RA诊断标准[2]。符合胡荫奇教授主持的类风湿关节炎流行病学调查研究中归纳的类风湿关节炎中常见中医证候湿热阻络证、寒湿阻络证的中医诊断标准。

1.3 排除标准

除重叠其他风湿病以及合并心、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病者，排除妊娠、准备妊娠或哺乳妇女等。

2 研究方法

2.1 检查方法

2.1.1 MRI扫描检查 检查部位：采用PHLIPS 1.5T磁共振仪器，选取患者一侧腕部及掌指关节部位进行扫描，成像层面为冠状位及轴位，序列：冠状快速自旋回波(TSE)T1WI(TR/TE=532 ms/22 ms)T2WI(TR/TE=2426 ms/100 ms)； 冠状位3D-WATS(TR/TE=20 ms/7.5 ms)； 冠状+轴位脂肪抑制(PDW SPAIR)(TR/TE=3500 ms/30 ms)层厚3 mm，层间隔0.3 mm，矩阵256×204，FOV:160 mm。

2.1.2 实验室检查 血清 ESR检测采用红外线障碍法，仪器为全自动血沉仪MONITOR20。RF、CRP检测采用免疫比浊法，仪器为瑞士罗氏cobas 701型全自动生化分析仪，所有试剂均由罗氏公司提供。

2.2 影像学分析

由2～3名有较丰富磁共振诊断经验的医师使用双盲法阅片并采集数据，观察统计腕关节滑膜增厚、骨髓水肿的MRI表现并进行评分。

MRI 评分方法:滑膜炎评分方法:滑膜增厚观察范围以横轴位+冠状位T2spair为参考，尺侧前&后、桡侧前&后、腕骨背侧共5个区域，每累及一个区域记1分；骨髓水肿计分方法: 根据累及腕骨(8)、尺桡骨远端(2)、掌骨近端(5)数目评分，1 分为骨髓水肿累及3个骨以下，2 分为累及4～6个骨，3 分为7～9个骨，4分为10～12个骨，5分为13～15个骨。MRI 检查和实验室检查时间间隔小于 5 d。

图1 冠状位T2脂肪抑制图

图2 冠状位T1WI图(显示滑膜增厚范围)

2.3 统计学方法

采用SPSS17建立数据库，计量资料指标分别利用相关分析研究ESR、RF, CRP分别和骨髓水肿、滑膜增厚水肿共2项之间的相关关系，使用Pearson相关系数表示相关关系的强弱情况，P<0.05为差异有统计学意义。

图3图4 轴位脂肪抑制图(可清晰显示骨髓水肿及腕骨周围滑膜增厚水肿)

3 结果

表1、2显示，2种证型类风湿关节炎的ESR、RF、CRP与骨髓水肿、滑膜增厚水肿共2项之间均不会呈现出显著性，相关系数值部均接近于0，并且P值全部均大于0.05，意味着ESR、RF、CRP与骨髓水肿、滑膜增厚水肿之间均无相关关系。

表1 湿热型RA的MRI表现与血清学指标相关系数统计结果比较

表2 寒湿型RA的MRI表现与血清学指标相关系数统计结果比较

注：**P<0.05有统计学意义

4 讨论

RA 疾病活动性除与 RA 特征性病理改变滑膜炎有关外，还与骨侵蚀、骨髓水肿等有关。MRI 具有很高的软组织分辨力，能清楚地显示滑膜炎性病变、骨髓水肿、骨侵蚀和腱鞘炎等 RA 表现，通过动态观察，MRI在评价类风湿关节炎的活动性方面有重要的临床价值，已被认为是早期 RA 患者临床诊断、预后评估、疗效监测的有效方法。应用短重复和回波时间采集的 T1WI，可以较好地显示骨髓，应用长重复和回波时间采集的 T2WI，可以得到较好的软组织对比，有利于清楚地观察关节内积液和透明软骨，脂肪抑制的 T2WI 能提高对滑膜炎、骨髓水肿等病变的显示能力。滑膜增厚被认为是骨侵蚀强有力的预测因子。正常情况下滑膜一般不被MRI显示，一旦显示常提示滑膜增厚。增厚的滑膜呈等T1、长T2信号，脂肪抑制图像呈高信号。骨髓水肿是由于骨骼受到炎性病变的刺激，造成反应性的骨髓内水分增加所致。 骨髓水肿呈片状，边界不清，在T1WI 上呈低信号，在 T2 脂肪抑制或是短反转时间反转恢复序列上呈稍高信号。 骨髓水肿可单独发生，也可在骨破坏周围发生。 许多研究表明，骨髓水肿与将要发生的骨侵蚀关系密切。 在 RA 中可预示即将发生骨侵蚀，其周围常伴有明显增厚且处于活性期的滑膜。

中医证型：近年来，运用中医药治疗 RA 取得了显著疗效，而中医辨证分型的准确是取得临床疗效的关键。湿热型手足关节红、肿、热、痛，活动受限，发热，口干，便秘，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉数。寒湿型症见手指或足趾小关节肿胀，麻木冷痛，遇寒加重、得热稍舒，头身困重、恶寒或发热，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。中医证候的确立是中医治疗用药的前提。血清学指标：类风湿因子(RF)是最早应用于RA临床诊断的自身抗体，敏感性较高，但其特异性较差。

据相关文献报道, 在类风湿关节炎中,如患者发病时血沉>100 mm/h则预后通常较差。需要注意的是,血沉在临床主要应用于对患者病情变化的辅助观察,其加快程度与病情轻重程度相关。于活动期加快,并于病情好转时减缓, 非活动期的血沉则可恢复至正常范围, 故血沉的数据能够大致推测出疾病的发展与治疗效果[3-4]。约 98% 类风湿关节炎活动期患者的 C反应蛋白(CRP)会升高, 约 92% 缓解期患者的 C 反应蛋白显示正常, 故可作为关节炎活动判断的重要指标。除此之外, 解释 C 反应蛋白水平时还应注重个体化, 其绝对值不可直接反映关节受累的具体情况。如患者主要表现为小关节受累时, 其 C 反应蛋白的水平常较以大关节受累为主要表现的患者低。于峰的研究中，类风湿关节炎患者的C反应蛋白阳性检出率为 93.33%，血沉阳性检出率为 53.33%。C 反应蛋白在类风湿关节炎中, 对患者的诊断、治疗、疗效观察及预后判断均具有较好的临床价值, 但不可仅依靠单次测定结果进行判断, 应结合临床采用动态检测综合分析。而血沉通常被视为粗筛试验, 作为一种辅助手段亦不可单凭血沉的数值来判定某种疾病, 同样需要和其他检测结果与临床资料结合分析, 才能为疾病的诊断提供帮助。而两者测定方式结合应用可相辅相成, 提高诊断结果的正确率[5]。

陆佳等通过研究分析生化、X线检测早期类风湿关节炎(RA)与中医证型关系发现，湿热型滑膜肿胀构成率较高(80%)，X线检查能诊断出早期类风湿关节炎，生化检测能帮助提高诊断率，说明中医证型与X线分期有相关性[6]。

本研究目的是希望通过总结寒湿和湿热2种证型的腕关节类风湿关节炎MRI表现、血清学指标，分析查找其中的相关性和差异性，为今后临床中医辨证、治疗及随访提供更多的依据。经过对136例患者的资料收集、整理、分析发现，2种证型腕关节类风湿关节炎血清学指标与MRI平扫表现的滑膜增厚、骨髓水肿没有明显的相关性，所以也不存在差异性，而MRI平扫不足以提供中医分型更多证据。

虽然有研究表明，早期类风湿关节炎滑膜动态增强曲线与患者血清CRP 浓度高低存在相关性，提示疾病处于炎症活动期还是缓解期或静止期[7]。还有研究得出，早期 RA 腕关节 MRI 滑膜病变评分值的高低与RF的IgA、IgG 和 IgM 值大小呈正相关，而与 CRP 值无明显相关性。这也说明早期 RA 的腕关节滑膜病理改变严重程度可通过血清学IgA、IgG和IgM浓度反映出来，两者分别从局部影像学和机体血清学实验室检查两方面相互补充、相互印证，在一定程度上较全面地反映了早期RA疾病的严重程度[8]。这些研究都是在动态增强MRI基础上进行的，MRI 检查价格相对昂贵，普通百姓难以承受，并增强检查存在一定的风险性，很多患者不能接受，且依从性差，临床常规应用还有一定的困难。本组资料中还没有根据一定的临床分期进行分析，今后研究将进一步细化。