临床路径对基层医院呼吸专科病房成本控制的影响研究

任晓红，徐云莉，毛山，佟斌，姬莉，孙迪，邵宏涛*

临床路径（clinical pathway，CP）是指医院里包括行政管理人员、医生、护士等一组专业人员，针对某种疾病共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察，使服务对象获得最佳医疗服务［1]。2009年起原卫生部在全国范围内推行临床路径工作。基层医院借助临床转诊路径对糖尿病、高血压等慢性病进行管理已取得良好成效［2]。但目前关于基层医院病房进行单病种临床路径的研究较少。本文拟探讨在基层医院专科病房实施临床路径管理对住院患者成本控制的影响，以此探讨临床路径管理在规范医疗行为、降低医疗成本、提高医疗质量中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床路径管理流程

1.1.1 伦理审批 南京市秦虹社区卫生服务中心医疗伦理委员会讨论，批准在秦虹社区卫生服务中心开展临床路径工作。

1.1.2 成立临床路径管理小组 组长为分管医疗的社区卫生服务中心副院长，副组长为病区主任和护士长，组员为专科病房主治医师以上全科医生。组长全面领导和管理单病种临床路径，病区主任监督、检查、修正单病种临床路径，护士长协助和配合医疗组长加强患者临床路径知识的健康宣教，组员负责入组、变异、退出资料录入。

1.1.3 建立健全管理制度 自2017年1月起，临床路径实施“应入尽入”的管理原则，对凡是符合路径管理的病种均纳入临床路径管理。对实施临床路径管理的患者，需通过知情同意书等形式做好与患者的沟通，履行告知义务。按照已制定的临床路径标准开具医嘱并按时间节点书写病历。切实做好《临床路径登记本》的记录工作，定期对临床路径进行汇总与评估。

1.2 临床路径病种确定 回顾性分析2016年3—12月社区医联体呼吸专科病房收治的出院患者共计230例。其中社区获得性肺炎（CAP）82例（35.7%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）57例（24.8%）、肺癌35例（15.2%）、支气管扩张伴感染或咯血22例（9.6%）、支气管哮喘18例（7.8%）及心功能不全、急性支气管炎等其他病种16例（6.9%）。收治的肺癌患者均为接受晚期临终关怀治疗的患者，并发症多，无法确定规范化治疗路径。故最终确定CAP、AECOPD为入临床路径病种。

1.2.1 CAP临床路径（版本号：LCLJ-SHHDXFY-002）

1.2.1.1 适用对象 第1诊断为CAP（ICD-10：J15.901）

1.2.1.2 诊断依据 根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［3]诊断标准确定。

1.2.1.3 治疗方案选择 根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［3]并结合社区医院现有条件予以：（1）支持、对症治疗；（2）经验性抗菌治疗；（3）根据病原学检查和治疗反应调整抗菌治疗用药。

1.2.1.4 CAP严重程度评分系统 根据CURB-65评分系统进行CAP严重程度评估［3]。

本文要点及价值：

目前，“看病难、看病贵”已成为社会关注的焦点，通过实施临床路径方案，加强医疗成本控制，降低就医费用，应该是一个值得尝试的选择。本文对临床路径对基层医院呼吸专科病房成本控制的影响进行了研究，结果显示“社区获得性肺炎临床路径”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床路径”有利于治疗的规范化，可优化医疗资源。基层医院按照临床路径进行单病种管理能有效降低医疗费用，减少住院日，规范抗生素使用。该研究结果对于在基层医院推广使用临床路径进行疾病诊治具有参考意义。

1.2.2 AECOPD急性加重期临床路径（版本号：LCLJMXZSXFJB-002）

1.2.2.1 适 用 对 象 第1诊 断 为AECOPD（ICD-10：I44.901）。

1.2.2.2 诊断依据 根据《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球倡议》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》［5]诊断标准确定。

1.2.2.3 选择治疗方案的依据 根据《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球倡议》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》［5]并结合社区医院现有条件予以：（1）支持、对症治疗；（2）经验性抗菌治疗；（3）抗感染、解痉平喘治疗；（4）氧疗，必要时无创通气治疗；（5）根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

1.2.2.4 AECOPD患者的急性加重严重程度评估 根据其临床表现推荐以下临床分级方法。（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20～30次/min，未应用辅助呼吸肌群，无精神意识状态改变，低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩28%～35%浓度吸氧而改善，无二氧化碳分压（PaCO2）升高，为AECOPDⅠ级。（2）急性呼吸衰竭-无生命危险：呼吸频率＞30次/min，应用辅助呼吸肌群，无精神意识状态改变，低氧血症可以通过文丘里面罩25%～30%吸氧浓度而改善，高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或升高至50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），为AECOPDⅡ级。（3）急性呼吸衰竭-有生命危险：呼吸频率＞30次/min，应用辅助呼吸肌群，精神意识状态急剧改变，低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧浓度而改善，高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或＞60 mm Hg或存在酸中毒（pH≤7.25），为AECOPDⅢ级。I～Ⅲ级分别对应1～3分［5]。

1.2.3 排除标准 （1）合并其他系统疾病且需要临床治疗，而且是本次住院期间的主要治疗，不进入本临床路径；（2）不愿服从治疗，拒绝执行本规定的，将不进入本临床路径；（3）在住院期间发生其他并发症、不可预见的疾病或其他影响治疗的情况，将自动退出本临床路径。

1.2.4 上转标准参照紧密型医联体协议流程 （1）出现血流动力学异常的各种急症，家属要求积极抢救者；（2）经积极治疗症状不缓解，需有创通气等救治；（3）发现高致病性病毒性肺炎，社区缺乏治疗条件者［6]。

1.3 研究方法 采用回顾性调查方法，将2016年3—12月收治的未入临床路径CAP（A1组）、AECOPD（B1组）患者作为对照组。2017年1月—2018年3月进入临床路径的CAP（A2组）、AECOPD（B2组）患者作为临床路径组。比较对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗菌药物费用占比（抗占比）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 A1组入组患者82例，平均年龄（60.9±18.7）岁，男41例、女41例。A2组入组患者217例，5例因重症肺炎入院3 d内转往南京市第一医院，退出路径；2例住院期间出现急性心肌梗死/急性脑血管意外，退出路径。实际入组患者210例，平均年龄（66.3±17.3）岁，男99例、女111例。A1组和A2组年龄、性别比较，差异无统计学意义（t=1.263，P=0.102；χ2=1.213，P=0.272）。B1组入组患者57例，平均年龄（77.0±8.2）岁，男45例、女12例。B2组入组患者93例，有2例患者在住院期间出现院内感染退出路径，实际入组91例，平均年龄（66.3±17.3）岁，男68例、女23例。A1组和A2组年龄、性别比较，差异无统计学意义（t=1.242，P=0.267；χ2=0.191，P=0.663）。

2.2 疾病严重度分级评估 A1组与A2组、B1组与B2组疾病严重程度得分比较，差异无统计学意义〔（0.900±0.897）分比（0.900±0.817）分，t=0.119，P=0.949；（1.58±0.60）分比（1.76±0.66）分，t=1.459，P=0.236〕。

2.3 对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较 A2组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于A1组，B2组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于B1组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1～2）。

表1 社区获得性肺炎对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup

表1 社区获得性肺炎对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup

注：A1组为未入临床路径社区获得性肺炎组，A2为临床路径社区获得性肺炎组；抗占比=抗菌药物费用占比

组别 例数 平均住院日（d）住院总费用（元）药占比（%）抗占比（%）A1组 82 8.27±3.58 9 957.83±3 892.06 53.05±10.58 88.58±10.89 A2组 210 7.09±2.58 7 605.05±2 699.17 50.19±10.28 81.33±12.99 t值 9.790 34.429 5.435 20.035 P值 0.002 ＜0.001 0.019 ＜0.001

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup

注：A1组为未入临床路径慢性阻塞性肺疾病急性加重组，A2为临床路径慢性阻塞性肺疾病急性加重组

组别 例数 平均住院日（d）住院总费用（元）药占比（%）抗占比（%）B1组 57 12.91±6.18 12 628.43±4 437.67 57.16±10.07 86.28±10.47 B2组 91 7.95±3.58 9 145.04±4 113.30 50.08±10.17 73.82±12.54 t值 38.359 23.648 17.117 39.111 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

临床路径管理作为现代化的管理模式在大型综合医院已广泛应用，有助于医疗质量提升［7-8]。随着国家医改深入，通过设立社区专科病房的形式进行分级诊疗成为一种有益的探索。本文探讨了医联体模式下呼吸专科病房实施临床路径的价值。自2016年起，南京市第一医院先后在秦虹社区卫生服务中心、东山街道社区卫生服务中心成立呼吸专科医联体病房，收治呼吸专科疾病患者。本研究参照南京市第一医院临床路径管理模式，根据社区医院收治病种、基础用药、实验室检查的现有条件，制定出具有社区医院自身特色的临床路径管理流程［9]，并自2017年起使用。本研究结果显示CAP、AECOPD单病种临床路径管理能有效减少住院日、降低医疗成本。可能是由于临床路径的抗生素选择、剂量、疗程等严格按照相关指南进行，有助于推动基层医院规范化使用抗生素、减少细菌耐药。其次，规范用药效果不佳的患者会按照路径节点进行病情评估，为更换抗生素或双向转诊提供依据，也可提升全科医生专病诊治的水平。

基层医院开展临床路径研究必须具备一定的条件。首先是呼吸专长全科医生的培养。南京市第一医院与设立专科病房的社区医院均为紧密型医联体，长期派驻高级职称呼吸专科医生及护士长在科室内进行专科培训。使全科医生具备了诊断和鉴别诊断CAP和AECOPD的能力。其次，医联体绿色通道的开设使社区缺乏的肺部CT、痰培养等检查检验项目均有明确的社区医院收费条码，并能及时送检，联网回报。

基层医院临床路径管理体系的建立与综合医院既有共性又有个性。在领导及监察方面均需要有院级领导及医务处的参与。社区医院多为全科或内外科医生，故病种确定、诊疗方案确定、病程书写规范需借助综合医院的专科医生。三级甲等医院的呼吸科专科医生在有效检查、修正单病种临床路径的同时可以规范医嘱开具及病历节点书写。但这种制定规则和监察的一体化也会造成外部监管薄弱，不利于提升临床路径的质量。今后通过培训有呼吸疾病专长的全科医生以增加组员，利用PDCA（plan-do-check-action）管理方式每季度将总结汇总至医院管理小组等方式来进一步提升路径内在质量。

基层医院开展临床路径更容易入组及完成，变异较少。社区患者以轻-中度为主，且患者依从性较好，本研究无1例患者因拒绝而未入临床路径者，入路径率达100%，CAP完成率为96.77%，COPD完成率为97.85%，均高于南京市第一医院要求入路径率90%、完成率80%的水平。变异的定义是脱离了临床路径的规范标准。与临床较为相关的两种分类：严重变异和一般变异，严重变异是指患者发生严重并发症或发生不良反应或临床路径的改变等，一般变异是指未对患者临床路径产生较大影响的变异。本研究A2组变异率为3.2%（7/217）、B2组变异率为2.2%（2/93），变异率均较低。

本研究结果显示社区医院专科病房临床路径具有可行性，且能有效地提高医疗服务质量。虽然在基层医院开展临床路径还存在电子化病历不完善，无法自动生成临床路径表单；临床药师缺乏，无法指导临床用药；信息管理缺乏顶层设计等不足，但相信随着临床路径的进一步完善，在基层医院实施单病种质量控制最终能起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。

作者贡献：任晓红负责临床路径确定、论文撰写；徐云莉、佟斌、姬莉、孙迪负责临床资料收集；毛山负责统计分析；邵宏涛负责病历汇总、论文撰写。

本文无利益冲突。