云南省农村老年人常见慢性病的流行现状及疾病经济风险研究

李潇，蔡乐*，崔文龙，王旭明，2，黄晶晶，吴超，吕思齐

随着经济发展和生活方式的改变，人类的寿命延长，慢性病已经成为威胁老年人健康的重要公共卫生问题。目前我国慢性病患者导致的死亡占总死亡人数的85%，其疾病经济负担占总疾病负担的70%，是因病致贫的重要原因，带来了极大的疾病经济风险［1]。在云南，心脏病、脑血管疾病及呼吸系统疾病是60岁以上居民的主要死因，但是以往的研究并未针对这一特殊人群进行疾病经济风险的探讨。本研究对云南省农村地区老年人5种常见慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病情况进行调查，并测算其疾病经济风险，以明确农村老年人5种常见慢性病的患病情况及疾病经济风险，并对政府提出建议以增加政策的针对性和公平合理性，降低患者疾病经济风险，促进健康公平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年7月—2017年7月采用多阶段分层随机抽样的方法抽取研究对象。第1阶段，将云南省129个县按云南省人均国民生产总值（gross national product，GDP）［2]作为衡量标准，分为好、中、差3个等级，从每个等级中随机抽取出1个县；第2阶段，按人均GDP将抽取县的所有乡（镇）分为经济好和差两个等级，从每个等级中各随机抽取1个乡（镇），共6个乡（镇）；第3阶段，采用按比例概率抽样（probability proportional to size，PPS）的方法抽取出3个行政村，共18个行政村；第4阶段，在抽中的18个行政村中采用单纯随机抽样的方法进行入户调查，户中60岁及以上农村居民纳入调查。纳入标准：（1）调查时已经在调查地区居住5年及以上；（2）了解调查的过程，自愿参与并且能够配合完成问卷调查和体格检查；（3）具有一定语言交流能力，可以配合调查。排除标准：合并各种精神疾病、恶性肿瘤及急慢性传染病者。本研究通过昆明医科大学伦理委员会批准，所有老年人对本研究知情同意。

本文要点及价值：

我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，慢性病已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生为题，严重威胁人群健康。慢性病在长期治疗过程中给家庭造成了沉重的经济负担和影响。本研究在云南省开展调查，对云南省老年人慢性病的流行现状和疾病风险进行了研究，结果显示云南省农村老年脑卒中、冠心病及慢性阻塞性肺疾病患者的疾病经济风险较高，给出应重点加强低收入和医疗服务可及性差老年慢性病患者家庭的医疗支持的建议。本文的结果对于政府相关部门制定医疗决策具有一定的指导意义。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 采用一对一面访的方式进行问卷调查，内容包括：基本人口学资料（性别、年龄、民族、受教育程度），经济状况（家庭收入、家中有无厕所、住房情况），高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD的患病情况，医疗费用情况（门诊费用、住院费用、药店购药费）及医疗服务可及性。

1.2.2 体格检查和实验室检查 测量每个被调查者的身高、体质量、血压。采用罗氏公司生产的罗氏快速血糖仪检测老年人的空腹或餐后2 h血糖。

1.2.3 疾病诊断方法 （1）高血压的诊断标准：血压连续测量3次取平均值，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒张压≥ 90 mm Hg［3]，或在本次调查前已被乡级或以上医疗机构诊断为高血压者，或血压虽然低于140/90 mm Hg，但目前正在使用降压药物，均定义为高血压；（2）糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L［4]，或在本次调查前已经在乡级或以上医疗机构诊断为糖尿病，或目前正在服用降糖药者，均定义为糖尿病；（3）冠心病、脑卒中、COPD的诊断标准：曾被当地乡级或以上医疗机构确诊者。

1.2.4 疾病经济风险的测量方法 （1）相对风险度（relative risk，RR）：是指在其他条件不变时，慢性病人群的人均医疗费用是样本人群人均医疗费用的多少倍［5]。计算公式为：

RR反映了某一特定人群的疾病经济风险大小。RR＞1，说明慢性病患者的疾病经济风险高于样本人群；RR=1，说明慢性病患者的疾病经济风险等于样本人群；RR＜1，说明慢性病患者的疾病经济风险低于样本人群。

（2）为消除不同人群收入差异的影响，采用校正相对风险度（adjusted relative risk，ARR），其计算公式为：

1.2.5 灾难性卫生支出发生率（incidence of household catastrophic health expenditure） 当家庭卫生支出≥家庭支付能力的40%时，即认为该支出为灾难性，发生灾难性卫生支出的家庭占全部样本家庭的百分比为灾难性卫生支出发生率［6]，其计算公式为：灾难性卫生支

1.2.6 因病致贫率（impoverishing health expenditures）家庭成员在支付医疗卫生费用后，导致家庭陷入贫困的比例［7]。根据云南省2016年国民经济和社会发展统计公报，农村贫困标准为每人2 300元/年，低于此值即为贫困［8]。

1.2.7 医疗服务可及性 是指从家步行到最近的医疗机构所需时间，＜30 min为医疗服务可及性好，≥30 min为医疗服务可及性差［9]。

1.2.8 家庭财产 从家庭人均收入、家中是否有厕所和住房类型3个方面对家庭财产进行综合评价，其中家庭人均年收入≥6 000元、家中有厕所和住房类型为砖房或者混凝土房者各计为2分；家庭人均年收入＜6 000元、家中没有厕所和住房类型为土坯房或者石头房者各计为1分。总分≥5分定义为家庭财产好；总分＜5分，定义为家庭财产差［9]。

1.3 调查人员和质量控制 调查人员由昆明医科大学的研究生组成，调查前对调查人员进行培训，培训内容包括此次调查的目的、内容、方法、现场问卷技巧、血压计和血糖仪的规范使用。调查中使用的仪器使用同样的品牌、型号、精度；调查中，当地联络人员进行安排、协调，村卫生室工作人员帮助协调，与被调查者进行沟通。各调查点指定负责人，每天调查结束后负责核查该组问卷，确保问卷没有空、漏选项。在调查结束后，统一收集、核查问卷。在调查过程中对遇到的各种问题进行及时的总结，并商讨解决方案。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示；呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；两组间RR和ARR的比较采用t检验；多组间RR和ARR的比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 本次共计调查4 142户家庭，发放问卷5 000份，实际收回有效问卷4 833份，有效回收率为96.66%。4 833例老年人年龄60～100岁，平均（69.7±7.0）岁；其中男2 198例（45.48%），女2 635例（54.52%）；汉族4 026例（83.30%）；文盲1 690例（34.97%），学历为小学及以上3 143例（65.03%）；家庭财产差者1 380例（28.55%），家庭财产好者3 453例（71.45%）；医疗服务可及性差者1 036例（21.44%），医疗服务可及性好者3 797例（78.56%）。

2.2 不同特征云南省农村老年人5种慢性病患病情况比较 调查人群高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD的患病率分别为50.63%（2 447/4 833）、10.22%（494/4 833）、5.56%（269/4 833）、6.45%（312/4 833）、5.48%（265/4 833）。女性高血压和糖尿病的患病率高于男性，男性COPD的患病率高于女性，汉族老年人高血压、冠心病、COPD患病率低于少数民族老年人，家庭财产差的老年人高血压、冠心病、脑卒中、COPD的患病率高于家庭财产好者，医疗服务可及性差的老年人高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD的患病率高于医疗服务可及性好的老年人，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄老年人高血压、脑卒中、COPD患病率不同，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 云南省农村老年人5种慢性病医疗费用情况 调查人群的医疗费平均为755.0元，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD分别为1 018.4、1 458.7、2 491.3、2 064.3、1 764.4元。

表1 不同特征云南省农村老年人5种慢性病患病情况比较〔n（%）〕Table 1 Prevalence of five common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

2.4 不同特征云南省农村老年人5种慢性病的疾病经济风险比较 云南省农村老年人高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD患者面临的疾病经济风险分别是观察人群的0.82倍（RR=0.82）、1.07倍（RR=1.07）、1.92倍（RR=1.92）、1.91倍（RR=1.91）、1.65倍（RR=1.65）。为消除不同人群收入差异导致的混杂，对RR进行校正后，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD患者面临的疾病经济风险分别是观察人群的0.79倍（ARR=0.79）、0.90倍（ARR=0.90）、1.69倍（ARR=1.69）、1.59倍（ARR=1.59）、1.70倍（ARR=1.70）。医疗服务可及性好的脑卒中患者的疾病经济风险高于医疗服务可及性差者（P＜0.05）。对RR进行校正后，医疗服务可及性好的脑卒中患者的疾病经济风险仍高于医疗服务可及性差者（P＜0.05，见表 2～3）。

2.5 云南省农村老年人5种慢性病的灾难性卫生支出及因病致贫现状 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD的灾难性卫生支出发生率分别为17.5%（478/2 477）、22.5%（111/494）、36.1%（92/269）、37.5%（118/312）、35.8%（95/265）；因病致贫率分别为9.1%（223/2 477）、11.7%（58/494）、19.3%（52/269）、18.3%（57/312）、18.1%（48/265）。高血压、糖尿病和脑卒中患者家庭财产差的灾难性卫生支出发生率高于家庭财产好者，高血压患者家庭医疗服务可及性差的灾难性卫生支出发生率高于医疗服务可及性好者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。高血压、糖尿病和脑卒中患者家庭财产差的因病致贫率高于家庭财产好者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

我国农村老年人慢性病患病率高，疾病经济风险高，因此探讨农村老年人慢性病患病情况和疾病经济风险，针对不同人口学特征进行干预，对改善老年人健康水平，减轻疾病经济风险具有重要的现实意义。本研究结果显示，云南省农村老年人5种常见慢性病中高血压的患病率最高50.2%，然后是糖尿病10.2%，脑卒中6.4%，冠心病5.5%，COPD 5.4%。本研究调查人群高血压和脑卒中的患病率高于国内其他研究结果［10-11]，但是冠心病、糖尿病、COPD的患病率低于国内其他研究结果［12-14]，具体原因有待进一步研究。女性高血压和糖尿病的患病率高，男性COPD的患病率高，提示女性是高血压和糖尿病的重点防治人群，而男性则是COPD的重点防治人群。

表2 不同特征云南省农村老年人5种慢性病的疾病经济风险比较Table 2 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表3 不同特征云南省农村老年人5种常见慢性病的疾病经济风险比较Table 3 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表4 不同特征云南省农村老年人5种慢性病家庭灾难性卫生支出的发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of catastrophic heath expenditure due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

家庭财产差的老年人更容易患高血压、冠心病、脑卒中、COPD，这与国内其他研究结果一致［15]，家庭财产与人们对疾病的认识、预防和控制息息相关，因此经济条件差的老年人应是高血压、冠心病、脑卒中、COPD干预的重点人群。医疗服务可及性差的老年人高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD的患病率高，这与国内其他研究也是一致的［16]，可能医疗服务可及性好的老年人有更多的机会接受慢性病的健康教育、诊断和治疗，因此改善医疗服务可及性对慢性病防控可以起到积极作用。

表5 不同特征云南省农村老年人5种慢性病家庭因病致贫的发生情况比较〔n（%）〕Table 5 Incidence of impoverishing health spending due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

云南省农村老年人脑卒中、冠心病及COPD的医疗费用和相对疾病经济风险高，与国内其他研究结果一致［17]，老年脑卒中、冠心病及COPD患者往往合并各种并发症如偏瘫、心力衰竭、肺部感染等，需要反复住院或门诊就诊，导致医疗费用和疾病经济风险增加。老年脑卒中患者中，医疗服务可及性好的相对疾病经济风险高于医疗服务可及性差的，可能是因为医疗服务可及性好的老年人更易于就医，产生更多的医疗费用，导致相对疾病经济风险增高。

云南省农村老年人慢性病家庭的灾难性卫生支出发生率和因病致贫率与《中国健康与养老追踪调查》中全国的农村老年慢性病家庭灾难性卫生支出发生率（30.5%）一致［18]，其中冠心病、脑卒中及COPD的灾难性卫生支出发生率和因病致贫率较高，可能和这几种疾病合并并发症、反复到门诊就诊和住院治疗有关。因此建议在慢性病的管理中，医疗保险政策可根据病种予以适当倾斜，增加门诊和住院报销比例，以减少患者的疾病经济风险。在家庭财产差的老年人中，高血压、糖尿病及脑卒中的灾难性卫生支出发生率和因病致贫率明显高于家庭财产好的，这和国内其他研究结果类似［19]，因此改革收入分配制度，提高农村居民收入，增加老年人福利，尤其是贫困家庭老年人，提高家庭支付能力，是减少灾难性卫生支出和因病致贫发生的关键。

研究的优势与局限：本研究的优势在于明确了云南省农村老年人5种常见慢性病的患病情况及就医经济风险差异。局限在于：（1）冠心病、脑卒中及COPD的诊断为老年人自我报告曾经诊断为这几种疾病，可能低估了这几种疾病的慢性病患病率；（2）只选择了5种常见慢性病进行分析，低估了其他慢性病对老年人造成的疾病经济风险。

作者贡献：李潇负责现场资料的采集和分析、论文撰写工作；蔡乐负责研究设计、调查协调、质量控制和方法学指导；崔文龙负责组织协调、质量控制；王旭明负责现场资料的采集和分析；黄晶晶、吴超、吕思齐负责资料收集。

本文无利益冲突。