持续质量改进方法学：一项关于改善衣原体筛查的多学科合作的案例研究

Allison Ursu，Grant Greenberg，Michael McKee（著），

汪洋（译）3，韩建军3，许岩丽3，杨辉（审校）4

受到其领导层和医疗保健支付者（如美国的国家医疗保险Medicare和Medicaid）的驱动，医疗保健机构不断努力改善其患者照护服务和质量［1]。医疗保健领域的质量改进项目提供了发展最佳诊疗和加强对医疗保健的重设计的机会，以提升服务质量和患者安全［2-3]。

质量改进的现代研究起源于工业，其历史可以追溯到Henry Ford在20世纪初所设计的第一批汽车装配线。随后，有研究成果提出了现在通常所说的“计划/执行/检查/调整”循环（PDCA循环）［4]。在开发PDCA的同时，JURAN［5]开发了所谓的“全面质量管理”，这使质量管理方法学和相关哲学理论得以进一步发展，诸如精益（Lean）和六西格玛（Six Sigma）。这些适用于工业的原则，现在通常也被用于改善医疗保健模型。与大多数研究项目不同，质量改进往往缺乏真正的控制臂，但其仍适用于严谨的学术报告。为使其较易进行，质量改进标准卓越指南（即著名的SQUIRE清单，译者注）被开发出来，为质量改进研究的报告和发表提供标准结构［6]。

尽管关于质量改进的知识正在增加，质量改进作为学科也在发展，但许多临床医生仍缺少关于如何进行质量改进的培训、技能和获取资源的机会。质量改进项目需要融合社会科学、工程学和研究方法学的技能。学术医疗保健机构目前已认识到了这种需求，许多机构为他们的医学生、住院医师、教职员和员工提供培训［7-9]。与许多临床研究项目不同，质量改进项目通常规模较小，且需要在有限的时间内进行。

虽然有几种工具可以促进质量改进项目，但我们在此重点关注Deming所定义的标准PDCA方法学。在我们的示例中，我们鼓励临床医生参与，同时将项目与获得继续医学教育学分的机会相结合。通过使质量改进的需求与满足委员会重认证要求（指美国家庭医学相关学会的家庭医师认证，译者注）的能力趋于一致，对质量改进项目的积极参与将直接得到回报，并产生更广阔的视野和更稳健的解决方案。

PDCA模型遵循一个由4个步骤组成的循环以实现持续的改进［10]。该方法也适用于新项目、流程、产品或服务。PDCA有助于实现更稳健的项目规划、根本原因分析、数据收集和审查，以及保持项目专注性。“计划”意味着对可能引起改进的对策加深理解。“执行”是对对策的实施。“检查”是分析数据以反映改进对策的有效性。“调整”是从数据分析中学习，并对最初的对策进行改进或制定新的对策。

结合诸如“改进模型”之类的工具可以帮助质量改进团队专注于他们想要实现的目标。改进模型有3个关键问题：

我们想要实现什么目标？

我们如何知晓所产生的变化是一种改进？我们可以做出哪些改变以带来改进？

1 使用衣原体筛查质量改进项目解读质量改进项目的特征

2015年，疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）收到了150万个衣原体感染的病例报告，其中近80%来自性传播疾病诊所之外［11]。16～24岁的青少年和年轻人占了这些感染者的一半；他们也是美国该疾病的最高发群体，比普通公众高4倍。衣原体的感染率自2013年以来在持续上升。2017年，妇女的患病率约为每10万人中有687人［12]。美国衣原体感染的年度估算费用预计在2.5亿～7.7亿美元［13]。

多个国家的医生和公共卫生组织建议对25岁以下、性行为活跃的妇女进行衣原体筛查，以降低感染率和疾病引发的后遗症。这些后遗症包括盆腔炎、慢性盆腔疼痛、输卵管卵巢脓肿和不孕症。还有证据表明衣原体感染能够促进人类免疫缺陷病毒（HIV）的传播［14]。有随机对照试验表明，对衣原体进行筛查可降低盆腔炎患病率［15]。然而，衣原体筛查率仍然很低。

本文的目的是为读者提供一个关于“推荐哪些资源和培训计划，以支持质量改进工作”的概述。本文以步进式方法，提供了如何设计和实施一个特定质量改进项目，以解决大型医疗保健机构中有待提升的年轻女性衣原体筛查和治疗问题。选择衣原体筛查的改进作为质量改进的目标，是因为衣原体感染是美国最常被报告的性传播疾病。在15～19岁的女性中，每10万人的发病人数超过3 265.7例；在20～24岁的女性中，每10万人中发病人数为3 985.8例［16]。未经治疗的衣原体感染可导致盆腔炎、不孕症和输卵管妊娠等并发症。

2 方法

我们使用PDCA和“改进模型”的步骤来实施质量改进项目，以改善16～24岁女性的衣原体筛查，并使用该项目作为示例来解读质量改进的步骤。我们以衣原体筛查为重点，是因为衣原体感染造成沉重的健康负担，其筛查检测是可用的非侵入性筛查检测，可以被成功地治疗，以及我们机构亟须改进的低衣原体筛查率。衣原体筛查质量改进项目是密歇根大学健康系统（位于美国中西部的学术机构）的一个多部门（包括家庭医学科、内科、儿科、妇产科和大学医疗服务部门）合作项目。各部门派出代表共同合作，制定了标准方法以开发工作流程、教育材料和整合到电子健康记录（EHR）中的临床决策支持工具。为获得质量改进技能，我们团队的几位成员（Grant Greenberg等）接受了精益医疗、流行病学和流程改变方面的培训。为收集数据，我们导出了EHR中的报告，对临床医生和工作人员进行了访谈以了解衣原体筛查的现状和挑战，并在所涉及的科室中进行临床观察。我们不断评估进展情况，每季度向当地临床团队报告。报告的重点时期是2014-05-21至2015-05-31。

3 结果

在下文中，我们说明了进行质量改进项目的9个基本步骤。

步骤1：组建利益相关者团队

质量改进项目的第一步是组建一个包含利益相关者和强有力领导者的团队（见图1）。有效运转的团队是多元化的、跨学科的，并且有着共同的目标。从领导层获得支持，以确保质量改进项目能分配到足够的资源和时间，这是至关重要的。

在本文示例中，我们邀请了所有在门诊环境中为16～24岁女性提供照护的基层保健部门。这使我们能够进行标准化筛选。由1名医生领导者率领的团队被组织起来，领导者接受过精益培训且拥有卫生系统管理硕士学位。该团队包括1名项目运营者及其他基层保健利益相关者。当地项目负责人的选择重点是招募部门内受到尊重、有影响力且被信任的人。

步骤2：定义问题

图1 质量改进步骤图Figure 1 Quality improvement step-by-step chart

通过共识性的决策过程，优先考虑以最少付出取得最大影响的最高收益对策（见图2）。可以从图表审查和临床审计中识别问题。在许多地方，EHR能更简易地识别问题。运行EHR来确定需要改进的领域，例如需要进行宫颈癌筛查的患者，这些记录能够以部门、诊所甚至是提供者进行分类。来自保险公司或公共卫生组织的流行病学数据也可以识别问题，例如公共卫生部门对衣原体感染率的追踪。从“改进模型”的角度看，这一步应该在一定程度上回答了“我们想要实现什么目标”这个问题。

当我们开始该项目时，根据医疗保健有效性数据和信息集（Healthcare Effectiveness Data and Information Set，HEDIS）的信息，对29%的选定患者进行了筛查。选定的患者是指被HEDIS算法确认为性活跃的16～24岁女性。我们面临的问题是“对16～24岁女性的衣原体筛查表现不佳”。

步骤3：确定利益相关者对项目的支持并评估其感兴趣程度

下一步是为项目做准备（见图2）。对类似项目的示例进行研究，并寻找诸如临床指南等资源，以帮助制定解决方案。团队需要确定预算和时间表，确定是否已收集相关数据，并确定基线数据。

首先，我们团队从每个利益相关部门确定并招募了临床医师领导者。由此，我们协调了地方诊所运营和临床领导层的工作，这样他们将负责确保流程的落实和运转。我们将该质量改进项目与美国医学专业委员会多专业组合计划（American Board of Medical Specialties Multi-Specialty Portfolio Program，MSPP）第IV部分的维持医师认证（Maintenance of Certification，MOC）的学分结合在一起［17]。通过使用PDCA方法学进行质量改进项目，MSPP的这个MOC项目为医生提供了他们所需要的，维持医师资格认证的学分。此外，我们还确定了一个用于改善衣原体筛查的工具包［18]。医疗保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）在其网站上提供了几个示例［19]。

步骤4：确定目标并决定如何评估实现目标的过程和取得成功

图2 计划-执行-检查-调整图Figure 2 Plan-do-check-adjust graph

这涉及确定一个具体的、可衡量的、可实现的和具有临床重要性的目标。利益相关者间应展开讨论，因为对于某群体来说重要或可实现的目标对另一群体可能是不同的。决定如何评估实现目标的过程，例如，由利益相关方审查每月的筛查率报告。此步骤与此前提到的“改进模型”中的前两个问题相吻合。

我们的目标是对57%（HEDIS数据的第95%分位数）的符合条件患者进行筛查。评估标准是过去12个月中16～24岁女性患者进行衣原体筛查的百分比。我们计划在最初的预试验阶段评估该项目，并在将其推广到所有诊所后，使用PDCA方法学对其进行评估。我们同意每月召开一次会议，审核部门数据，以便根据需要做出进一步调整。一个调整的示例是改变工作流程，以便在就诊之前收集每一个符合条件患者的尿液样本。在日程和资源经常改变的、混乱的、高要求的医疗保健环境中，上述模型帮助团队保持了对项目的专注性。

步骤5：确定障碍

可以通过与利益相关者和调查人员集思广益并分析根本原因来完成这一步骤（见图2）。医生和非医生人员都倾向于直接跳到解决方案而不是进行根本原因分析。进行根本原因分析是非常重要的，其保证了问题解决方案的可持续性。根本原因是潜在的、可被控制和管理的［20]。他们解释了什么事情是为什么以及如何发生的。与PDCA循环非常相似，该分析涉及数据收集、建议和实施。这个过程很缓慢，必须慎重，才能创造新常态并确保其可持续性。这一步骤解决了“改进模型”的最后一个问题。

在本文案例中，只告诉医生增加衣原体筛查，这是行不通的。整个过程必须改变。我们能够发现的一些阻碍是缺乏给出筛查建议的知识，缺乏非侵入性尿液检测筛查的知识（不需要做骨盆检查），担心破坏未成年人的保密性，不了解保险范围和向未成年人父母解释保险利益说明的过程，在诊所就诊期间讨论性传播感染的不适性，就诊时没有时间解决敏感问题，以及缺乏标准化的筛查方法。

步骤6：制定对策

与确定问题一样，团队之间的共识对于解决方案的成功制定至关重要。当已明确问题和障碍后，制定对策这一步骤变得较容易。潜在的解决方案必须解决问题的根本原因。整个团队的加入能够产出更加稳健的解决方案。例如，如果前台工作人员负责向患者提供有关筛查的信息，那么就需要从他们那里获得关于如何更好地做到这一点的意见。可能会产生多种解决方案，并且其可能因为不同利益相关者而产生变化。

借助EHR，我们开发了关于工作流程、教育材料和临床决策支持工具的标准化方法，以克服筛查中的阻碍。虽然并非所有质量改进项目都需要工作流程，但其对我们的项目至关重要［21]。工作流程使筛选讨论、采集筛选出的样本、顺序测试、结果和治疗随访变得流畅。由于工作流程的标准化和所包含流程图的可视化，因此其他临床基地也容易使用该流程。为工作人员、患者和患者家长新开发的教育材料解释了筛查的重要性、筛查的过程，以及对结果和治疗的通知。其他临床基地也可以较容易地使用这些材料。最后，临床决策支持工具是在EHR“最佳诊疗咨询”（best practice advisories，BPA）区域中显示的警报（BPA是美国EHR系统中的一个提醒工具，为医生提供临床决策支持，译者注）。当访问符合条件患者的图表时，可以看见此警报通知。通过Epic EHR系统，自动警报可以被轻松传输到任何医疗保健系统中（见图3）。

步骤7：在有限的场所中检验过程

评估结果并在小范围内修改流程，有助于了解项目的运作方式（见图2）。通常，这涉及运行一个试点项目。这就像是质量改进项目较大的PDCA循环中的迷你PDCA循环。在这一步骤中测试初始问题、阻碍，收集解决方案和数据，识别新阻碍并给出解决方案，进一步优化流程。

我们在3个诊所进行了试验：1个家庭医学诊所，1个儿科诊所，1个内科诊所。在衣原体筛查质量改进团队中，这些部门都具有代表性，易于引进和监测项目。8个月后，试点诊所的符合条件患者衣原体筛查率提高到60%。在此期间，采用3个诊所的反馈调整流程。例如，在儿科诊所中，鉴于低龄患者的比例很高，对所有就诊人员进行关于衣原体检测的讨论过于繁重，他们选择使用工作流程进行衣原体筛查，且仅在儿童体检而非所有诊疗期间，使用EHR的警报通知功能。

步骤8：实施大规模项目

根据试点研究的调整，我们启动了该项目，同时启动了“最佳诊疗咨询”警报通知功能并向所有基层保健诊所提供教育材料。针对临床医务人员和工作人员，项目还包括对临床服务提供者和工作人员进行关于改变流程以提高我们的衣原体筛查率的重要性和需求的教育讲座演讲。参与项目的大大小小的部门都进行了这种教育讲座，例如在大查房和每个诊所的医务助理会议中。

步骤9：评估和修改质量改进项目

如图1所示，评估和修改项目不仅是一个步骤，更是一个关键过程（见图2）。这涉及项目团队和正在开展项目工作的人员（包括医务助理、办公室经理、医生和护士）对数据进行审查。应鼓励所有参与者就项目流程、新出现的阻碍和新的解决方案提供反馈意见。可以通过调查或采访工作人员并审查内部政策来完成此步骤［22-24]。

图3 衣原体筛查工作流程图Figure 3 Example of chlamydia screening workflow

我们每月开会讨论各个参与部门的成果。在标准化工作流程和最佳诊疗咨询实施后不久，家庭医学诊所符合条件的16～24岁女性患者筛查率提高到了66%。我们注意到，流程一开始落实开展，筛查率立即就有所提高，并假设早在流程实际改变前，项目的建立和讨论就引发了改进。

我们所确定的部门间存在的其他阻碍是，入院登记人员、医务助理和医生间缺乏标准化工作流程。为解决这一阻碍，我们采取的干预措施是将医务助理的工作流程从入院到使用最佳诊疗咨询加以标准化，并特别关注16～17岁患者。普及新的标准化工作流程到各个诊所。在干预两个月后，16～17岁患者的衣原体筛查率从42%提高到了48%。值得注意的是，在干预4年后，我们仍能够保持衣原体筛查率在一个远高于29%的初始值的水平上。

4 讨论

质量改进项目受益于PDCA和改进模型理论所概述的逐步发展的过程，能够有效应对潜在的挑战并提高整个项目的相关性和成功率。如上所述，质量改进项目的规模可以从单个的临床场所到大型多专业团体小组。例如，WAKAI等［25]在一个临床场所中进行了质量改进项目且包括了干预部分。他们专注于定期评估以改进项目，确定并解决了项目成功的阻碍和威胁。质量改进项目可以从混合方法路径中受益，结合定量和定性分析，以更好地确定质量改进过程的后续步骤［22]。

无论质量改进项目使用何种模型或设计，与所有相关方的有效沟通是其成功的关键。从事后来看，如果我们与公共卫生部门就我们对衣原体筛查方法的改变进行沟通，我们的项目可能会更有效。例如，2015年，衣原体感染率达到了历史最高水平，致使公共卫生部门宣布了疫情。我们的微生物实验室跟踪了阳性筛查检测率，与2014年（我们的干预年份）相比，尽管2015年的检测数量增加了近1万，检测率仍保持在3.3%～3.6%之间。增加的阳性检测可能与我们增加的筛查工作有关，而不是真正的疫情爆发。

在干预4年后，我们诊所对18～24岁患者的衣原体筛查率为49%～80%，16～17岁患者为32%～63%。这是非常难得的，因为即便在研究环境中也难以达到55%以上的筛查率［26]。尽管成功提高了衣原体的筛查率，但某些群体（如年龄较小的女性）的衣原体筛查率仍然很低。这表明一个质量改进项目可能需要额外的质量改进项目来处理其所发现的具有重要意义的问题。例如，项目很快就发现16～17岁患者的筛查率仍然低于18～24岁的患者。在我们进行质量改进项目初期或干预前，这些数据未与其他数据分开，从而限制了我们完全解决这个问题的能力。但是，我们确实发现了独特的阻碍，主要是在其他部门衣原体筛查项目中有效的标准化工作流程，在儿科需要进行修改。年龄在16～17岁的年轻女孩对保密、隐私和获益说明存在特殊考虑，以防止意外对父母泄露。鉴于这些发现，我们计划开发另一个关于衣原体筛查的MSPP的MOC项目，以完全解决这些问题。

质量改进项目（包括上述项目）能够改变医疗保健服务系统。我们的质量改进项目证明了衣原体筛查对临床医生的重要性，并提供了一种可行的方式，可以有效地为来就医的16～24岁女性提供照护。充分整合的“最佳诊疗咨询”可以通过简单的提醒和提供基于证据的筛查建议来降低临床医生的心理需求，只需单击即可选择。

开展质量改进项目有几个挑战和局限。这些项目需要许多临床医生所缺乏的特殊技能。此外，与其他研究项目类似，质量改进项目需要多个相关方的时间投入、资源投入和承担义务才能成功完成。应仔细考虑质量改进项目的开发和设计，包括如何实施和评估。如果需要的话，需要修改和联络他人。如果不经过精心设计，质量改进项目可能会因为相关方培训或参与不足、与现有的结构性临床流程不适应，或是项目优先度低（例如，不是相关或重大的临床问题）而失败。此外，如果可能发表，则需要申请机构审查委员会批准。

其他资源：家庭医学教师协会（STFM）每年提供1次诊疗改进会议，其以改变诊疗的诊疗技能和资源为特色。STFM还有一系列丰富的在线资源目录，包括质量改进的课程、演示和讲义。有些学术机构提供商业、公共卫生和/或工程学院的课程。此外，世界家庭医生组织（WONCA）致力于改善患者的生活质量，并提供了质量改进研讨会［27]。

5 结论

纳入质量改进培训计划对于医疗保健组织和学术中心来说，是一项很好的投资，因为其可以产出有用的项目，这些项目可能会对整个医疗保健系统产生积极影响，并利于有用的和高质量的临床策略的传播。这里介绍的质量改进方法可以应用于大量的临床场景。潜在的改进领域包括任何具有筛查建议的疾病，例如低剂量CT扫描的肺癌筛查。该项目还可用于筛查以外的情况，例如对诊所的患者电话进行分类，或提高HPV疫苗的接种率。虽然质量改进项目需要医务人员的奉献和资源，但如本文所示，这些项目具备让基层保健医生改善人群整体健康的潜力。