医联体模式下北京市海淀区社区居民双向转诊现状及影响因素分析

雷祎，赵焱，孙静*

1997年，国家在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出要“建立双向转诊制度”［1]。2015年9月，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，“到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”［2]。2018年2月，北京市已建成覆盖16个区的58个医联体，原北京市卫生计生委表示，2018年北京市将在各区至少建立1个紧密型医联体，构建以疑难疾病转会诊为重点的专科医联体，建立绿色诊治渠道，到2020年实现北京地区纵向贯通、横向衔接的疾病救治及转会诊体系［3]。

双向转诊制度是为适应现代医疗改革需要，解决“看病难”和“看病贵”问题的重要举措。随着双向转诊实践的不断探索和完善，已经初步形成了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，但仍存在“转诊不畅、上转易下转难、单向转诊”问题。很多医联体试点单位虽然积极响应国家方针政策，但由于医联体的构建模式、主导力量及发展趋势等重要问题尚未明晰，很多医联体试点单位处于松散状态，出现“联而不和”的现象［4]。因此，本研究以北京市海淀区中东部北医三院医联体及其社区居民为研究对象，对医联体双向转诊现状及影响因素进行调查分析，为北京市医联体双向转诊进一步发展提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 现有数据 数据由北京大学第三医院转诊预约中心提供，包括：（1）2014—2017年北医三院医联体26家成员单位向核心医院上转人数；（2）2017年北医三院医联体26家成员单位居民上转科室情况。

1.1.2 医联体转诊居民 2018年2—6月，采用方便抽样法选取600例北医三院医联体转诊居民为调查对象。纳入标准：年龄≥18岁；本人有转诊经历；签署知情同意书。排除丧失或部分丧失生活自理能力的人，如精神疾病患者等。样本量计算根据公式n=u2×p（1-p）/d2，以该医联体26.3%的转诊率为参考标准［5]，以p=26.3%，容许误差d=0.05，置信水平为95%（u=1.96）计算，得到最小样本量为298，考虑样本丢失等原因，扩大抽样样本量，预计调查600例社区居民。

1.1.3 访谈对象 采用方便抽样法，选取从事转诊工作的医院领导、医生及有转诊经历的社区居民进行访谈，包括1例医联体核心医院门诊部领导、2例三级医院医生（分别为A和B）、2例基层医生（分别为C和D）、10例社区居民（依次为1～10）。核心医院门诊部领导具有研究生学历，从事医联体工作5年；2例三级医院医生均为研究生学历，分别有4、7年的工作经历；2例基层医生均为本科学历，分别有3、5年的工作经历；10例社区居民均有转诊经历。访谈对象纳入标准为知晓双向转诊，排除不愿配合调查者。

1.2 研究方法 本研究为横断面调查研究，采用量性-质性相结合的方法。以量性研究为主，即问卷调查，辅以质性研究，即对调查对象进行访谈。访谈主要是对问卷调查的结果进行补充，对量性研究难以获得的结果进行分析，从主观和客观多角度阐述问题。

1.2.1 量性研究 采用自行设计的《社区居民双向转诊调查问卷》进行问卷调查，调查表由研究组成员通过查阅文献和小组讨论自行设计，并经5位相关领域专家开展专家讨论会形成。调查表分为2个部分，第1部分为社会人口学资料，包括性别、年龄、职业、月收入、文化程度、医保、健康状况、是否了解双向转诊；第2部分为双向转诊经历，共设置10道单选题，对应的转诊原因共设置4道多选题，以上所有问题由患者结合自身情况做出选择。共计发放问卷600份，回收有效问卷547份，问卷有效回收率为91.2%。

1.2.2 质性研究 采用自行设计的《社区居民双向转诊影响因素》提纲进行半结构式访谈，共计15例访谈对象，每例访谈时间为15～20 min。访谈内容主要围绕影响社区居民双向转诊的因素展开，访谈提纲如下：（1）针对医联体领导，您认为影响社区居民双向转诊的因素有哪些？您开展医联体工作中遇到哪些问题？如何更好地发挥医联体的作用？（2）针对三级医院医生和基层医生，您认为影响居民双向转诊的因素有哪些？在转诊工作中您遇到哪些问题？（3）针对社区居民，您认为促使您上转至三级医院的原因都有哪些？促使您下转至基层医院的原因都有哪些？

1.3 质量控制方法

1.3.1 量性研究 对具有转诊经历的社区居民进行问卷调查，1例护士负责问卷发放，另1例护士负责问卷回收，2例护士事先经过培训，对于漏填、错填的选项由负责回收问卷的护士与被调查居民沟通后及时给予纠正和补充；问卷录入由2例经过培训的研究生采用EpiData 3.1双录入，录入结束后由第3例研究生进行核查并纠正。

1.3.2 质性研究 访谈时在征得研究对象的同意后全程录音，并于当天将录音结果转化为文字。

1.4 统计学方法

1.4.1 量性研究 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4.2 质性研究 结果采用Colaizzi分析法［6]，通过阅读收集的资料，对其有整体理解和把握，将重要语句进行归纳提炼并编码，提炼主题后返回受访者处进行求证。

2 结果

2.1 医联体社区居民上转人数及上转科室情况

2.1.1 医联体社区居民上转人数 北医三院医联体26家成员单位向核心单位转诊数量2014—2016年逐年增加，其中2014年上转2 353例，2015年上转3 184例，2016年上转4 860例，2016年较2014年上转人数增加2 507例，增幅为106.5%；2017年上转人数较前下降，为4 191例。

2.1.2 2017年成员单位向核心医院上转科室情况2017年北医三院26家成员单位上转居民转诊科室主要集中在妇科、骨科、普通外科、眼科、运动医学科、消化科、心内科、内分泌与代谢科，8个优势科室占转诊量的80.7%（见表1）。

2.2 社区转诊居民基本情况

2.2.1 上转居民基本情况 参与调查的547例社区居民中，474例（86.7%）有上转经历。上转居民中，女性300例（63.2%），60岁及以上老年人170例（35.9%），在职工人332例（70.0%），月收入＞6 000元居民276例（58.2%），文化程度本科以上222例（46.8%），公费医疗318例（67.1%），健康状况一般状态216例（45.6%），对双向转诊了解370例（78.1%）。

2.2.2 下转居民基本情况 参与调查的547例社区居民中，106例（19.4%）有下转经历。下转居民中，女性68例（64.2%），60岁及以上老年人32例（30.2%），在职工人80例（75.5%），月收入＞6 000元居民62例（58.4%），文化程度本科以上54例（50.9%），公费医疗66例（62.3%），健康状况一般状态54例（50.9%），对双向转诊了解94例（88.7%）。

2.3 居民双向转诊行为及原因 474例上转居民中，选择上转的主要原因是三级医院诊疗水平高、病情需要、检查设备先进；106例下转居民中，选择下转的主要原因是离家近、就诊方便不用排队、节约费用（见表2）。

2.4 不同基本情况居民转诊行为比较

2.4.1 不同基本情况社区居民上转行为比较 不同年龄、月收入、文化程度和医保类型居民上转行为比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4.2 不同基本情况社区居民下转行为比较 不同月收入、是否了解双向转诊居民下转行为比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.5 居民双向转诊影响因素质性分析结果 对医联体领导、医生、社区居民进行深入访谈和分析后，将访谈结果归类编码。除去量性研究中的影响因素，共提炼4个主题。将促进居民转诊行为的因素提炼为以下2个主题：（1）满足真正需要转诊的居民；（2）转诊方便社区居民就医。将阻碍居民转诊行为的因素提炼为以下2个主题：（1）基层宣传力度不足；（2）基层医生主观能动性不足。

2.5.1 满足真正需要转诊的居民 三级医院医生A表示：“来我们这里看病的患者，很多是可以在基层医院解决的，我们想用有限的时间帮助更多重症、疑难杂症患者，但是往往病情简单的患者会占用大量诊疗时间。”三级医院医生B表示：“双向转诊使患者在基层医院首诊，如果病情确实需要到三级医院再进行转诊，可以使真正需要的患者转诊到上级医院进行诊治，从而节约医疗资源。”

2.5.2 转诊方便社区居民就医 社区居民1表示：“我上了年纪，不会网上挂号，现在都是来社区医院，社区医院解决不了的疾病就帮我转诊到三级医院，也省得我自己挂号了，而且今天挂号，一两天就能看上病，效率挺高的。”社区居民6表示：“通过社区医院转诊看病确实挺方便，上次因为病情紧急，社区医院替我联系了三级医院，为我专门开辟绿色通道，很快帮我解决了看病问题。”

2.5.3 基层医院宣传力度不足 医联体核心单位领导表示：“不同成员单位的转诊量有明显差异，其重要原因是基层医院宣传力度不同，不同单位领导的重视程度也不一样，有的领导非常重视，派专人负责双向转诊。”2.5.4 基层医生主观能动性不足 基层医生C表示：“不是我们不愿意转诊，实在是忙不开，转诊需要开转诊单，还要帮忙联系核心医院，本身事情就做不完，有时候转诊一个患者需要花费太多时间，真是力不从心。”

3 讨论

3.1 医联体双向转诊发展态势良好 由于北京大学第三医院尚属于松散型医联体，上转需要统一经过转诊预约中心，下转没有统一的流程和手续，因此本研究只收集了医联体上转情况。结果显示：2014—2016年，医联体总体转诊人数呈递增趋势，2017年转诊人数下降。原因可能为：（1）2017年3月发布《北京市医药分开综合改革实施方案》，设立医事服务费并调整医疗服务价格，医事服务费的提高使部分居民选择到基层医院就诊，分流三级医院患者；（2）随着双向转诊逐渐成熟，基层医院转诊要求越来越明确，基层医生对于常见病、慢性病等基层医院可以解决的问题不予转诊；（3）国家对于基层医院的支持力度不断增强，基层医疗条件较之前改善，2017年北京市医联体内双向转诊患者共16.9万人次，比去年同期增加6.3%，基层医院医师到三级医院进修约3 700人，各医联体共派出专家约2.3万人次［3]。

表2 居民双向转诊行为及原因Table 2 Residents' upward referral behaviors and reasons

表3 不同基本情况社区居民上转行为比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of upward referral behaviors among residents in the community by basic personal characteristics

目前双向转诊发展态势良好，可有效缓解三级医院就医压力，提高基层医院诊疗水平。国家卫生健康委的统计数据也证实：2014—2017年，我国基层医疗卫生机构诊疗人数增加约6 497万人次，住院人数增加约356万人次［7]，未来双向转诊的效果和发展值得期待。

3.2 尚未实现真正意义上的双向转诊 本研究547例有转诊经历的居民中，474例（86.7%）有上转行为，106例（19.4%）有下转行为，较高的上转率和较低的下转率说明：现有的转诊呈现出“向上容易向下难”的单向转诊态势，医联体尚未实现真正意义上的双向转诊。张明妍等［8]针对中国10个省份的双向转诊调查结果显示：2014年医联体上转人数和下转人数之比为5∶1。文献［9-11]也表明双向转诊存在“上转易下转难”的单向转诊现象。究其原因：（1）医疗机构之间存在争夺病源的经济利益驱动，国家尚缺乏相关的法律法规约束［12]；（2）双向转诊标准存在争议，目前没有明确、统一的标准［13]；（3）医疗保险未发挥对双向转诊的杠杆作用，缺乏针对双向转诊的制度设计［14]；（4）居民缺乏对基层医院的信任，长期保持去大医院的就诊习惯。针对以上原因，建议：（1）国家制定相关法律政策协调医院之间利益分配，提高大医院下转患者和基层医院接受患者的积极性；（2）医院逐步建立起明确统一的转诊标准，符合转诊要求的患者应按流程进行转诊；（3）制定符合双向转诊的医保政策，居民直接到三级医院就诊和通过基层医院转诊应进行差别化报销；（4）加强基层医院建设，除了对设备、药物进行投入外，更应该注重服务模式的创新，努力适应社区居民的需求［15]。

表4 不同基本情况社区居民下转行为比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of downward referral behaviors among residents in the community by basic personal characteristics

3.3 上转科室集中在医院的优势科室 优势科室是医院的品牌，是患者选择医院的导向和风向标。患者就诊的主要目的是最大限度地得到精准治疗，优势科室在该区域内医疗临床技术领先，取得了同行与社会认可，能诊治其他医院或医生难以诊治的专科疾病。因此，优势科室最大的特点是满足了患者就诊的真正需求。医联体核心医院的绝大多数（80.7%）转诊科室都为该院的优势科室，间接表明医院的优势科室是吸引患者就诊的原因之一。基层医院解决重大急症、疑难杂症的能力确实和三级医院有一定差距，为吸引更多社区居民“首诊在社区”，基层医院应该发挥自己的优势和特色，例如开展基层康复中心，使病情稳定的康复患者下转至基层医院进行康复；设置慢性病管理中心，充分管理辖区内慢性病患者，定期进行健康宣教；努力建设基层优势科室，发挥基层医院中医、针灸等特色，从而吸引居民到基层就诊。

3.4 社区居民双向转诊影响因素分析 本研究中居民上转行为与年龄、月收入、文化程度和医保类型有关，可能是由于文化程度高的居民经济收入一般较高，有足够的经济基础上转至三级医院进行治疗，且文化程度高的居民通常对自己身体健康的关注度较高，更可能产生较高层次的就医行为；其次，年龄较大的居民发生疾病的可能性较高，上转行为可能较多；医保类型中公费医疗的患者由于报销比例高，因此更易产生上转行为。居民下转行为与月收入、是否了解双向转诊有关，这可能是由于经济较好的居民一般文化程度会较高，对双向转诊政策的接受度和了解度较高，因此下转行为可能较多。因此，为促进居民下转，可从积极宣传双向转诊入手，程继侠等［16]的研究显示，居民多通过医院宣传得知双向转诊，因此医院是双向转诊宣传的主力军，医院可以通过发放宣传册、视频播放、医生宣传等方式宣传双向转诊；政府也应采取多种方式宣传双向转诊政策和制度，例如微信公众号、微博、电视广播等手段，使双向转诊深入人心，逐步提高社区居民对双向转诊的认知水平及转诊行为。

3.5 研究局限性及展望 本研究的研究范围较为局限，仅调查了北医三院医联体及其社区居民，尚不能代表其他医联体双向转诊情况，因此未来可联合其他医联体进行更大规模的调查。其次，本研究仅对社区居民进行问卷调查，今后可开展对医务人员的双向转诊调查，从而对双向转诊原因及影响因素进行更为全面的探讨和研究。

综上所述，北京市海淀区北医三院医联体双向转诊呈良好发展趋势，但目前仍有许多亟须解决的问题，需要各级政府、三级医院、基层医院及社区居民的共同努力，提高社区居民双向转诊的认知水平、加强对基层医院的扶持力度、发挥基层自身的优势和特色，让双向转诊发挥其应有的价值，使基层医生成为真正的健康“守门人”。

作者贡献：雷祎负责文章构思与设计，文章的可行性分析，撰写论文；雷祎、赵焱负责数据收集、整理，论文的修订；孙静负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。