在基层保健研究中进行卫生政策分析：将临床理念转化成行动

Alina Engelman，Ben Case，Lisa Meeks，Michael D Fetters（著），

赵新月（译）4，韩建军4，许岩丽4，杨辉（审校）5

卫生政策通常规定临床照护方案，帮助医生和其他工作人员对患者照护做出循证决策。但是，如果建议相互冲突、临床上无效、成本过高或健康改善效果可疑，则应进行审查［1]。基层保健工作人员处于政策和诊疗的十字路口，因而自然就被定位于填补健康照护政策的空白和开展卫生政策研究。卫生政策指导临床医生在预防性、急性、慢性和生命末期照护中对患者照护做出多项决定。精心制定的卫生政策对确保及时准确地指导医疗保健工作人员提供有效的医疗照护具有重要意义。寻求患者筛查或干预指导的基层保健工作者可能会发现与其日常临床经验不符的建议。这可以促使他们重新评估特定环境下或特殊人群的现行政策。由于卫生政策对患者照护和人群整体健康产生深远影响，因此，卫生政策分析是基层保健工作者的一个重要研究工具。

1 研究目的

基层保健工作人员作为政策与临床照护交叉的第一线，处于识别差距、不一致或可疑的指导方针或卫生政策的最佳位置（见表1）。出于这个原因，不管可用的资源有多少，基层保健医生应该认识到自己有能力进行基本的政策分析。本文的目的有两个：（1）介绍Eugene Bardach政策分析八步法所阐述的卫生政策研究的基础知识［2]；（2）通过对其流程的逐步解构，说明进行卫生政策分析的可行性。具体来说，通过1个临床经验的例子，促使临床政策分析巴氏涂片检查在全子宫切除术后的效用，并最终促成政策的改变。虽然医院流程或基于人群的研究可以为临床决策提供信息，但面对个体患者时，医生常要面对其他的因素。

表1 由基层保健和公共卫生研究人员领导的卫生政策分析研究Table 1 Health policy analysis studies that have been led by primary care and public health researcher

本研究意义：

基层保健工作人员通常位于患者照护和政策交汇的前线，并处于开展卫生政策研究的独特位置。以全子宫切除术后巴氏涂片筛查效用的临床案例为例，阐述能促进临床政策完善的分析。即使在资源有限，而且在缺乏广泛的培训和研究经验的情况下，Bardach的政策框架也可以使基层保健工作人员在满足患者照护和宣传的竞争性需求的同时参与卫生政策研究。

2 卫生政策背景

卫生政策是一个影响卫生系统的机构、组织、服务、临床诊疗和资金调配的过程，通常分为两类：（1）界定机构职能和权力的政策；（2）旨在保护和促进健康的政策［7]。政府在制定政策方面发挥着关键作用，私营实体，如保险公司，以及基层保健医生和其他有影响力的行动者，也为新出台和修订的卫生政策做出贡献［8]。

3 卫生政策分析

卫生政策的制定和变化的一个重要方面是卫生政策分析，这是一种公共政策的多学科路径，旨在解释政策过程中机构、利益和思想之间的相互作用［9]。卫生政策分析通常是文件和指南的综述，是保证新证据的最佳实践和促进健康的关键机制［10]。例如，越来越多有关残疾的健康差距证据，包括听力障碍者的肺癌筛查和招入残疾人医疗住院医生的案例研究，可以推动政策的改变［11-12]。医疗教育残疾联盟根据现有的政策和研究文献起草了一份关于残疾人医疗保健教育核心能力的政策文件［13]。可能要求基层保健工作者在其自身诊所或机构内制定临床政策［14]，提供国家指导或着重发现缺乏政策或指导需要［3-4，13-15]。虽然有一个有说服力的研究文献证明了政策分析的重要性，但对于从业者如何做政策分析的指导却很少。本文概述了卫生政策分析的过程，旨在使基层保健工作人员和研究人员能够确定、改进和优先考虑能够加强卫生政策的政策。

3.1 卫生政策分析方法示例：一项由诊所引发的研究 本文介绍了一个临床案例，该案例促使对全子宫切除术后巴氏涂片检查的实用性进行临床政策分析，并最终促成政策改变。基层保健工作人员通常是女性寻求乳腺癌、宫颈癌或结肠癌筛查时最先接触的专家，使得其在处理与妇女健康相关的政策时处在一个独特的位置。一位医生遇到了一位50多岁的妇女，她在一家家庭医学诊所做了一次全面的妇女健康检查，包括巴氏涂片。病历回顾显示，她曾因良性子宫肌瘤接受全子宫切除术。在咨询医生并阅读现有指南后，发现关于子宫切除术后细胞学检查的建议模棱两可，促使对治疗良性疾病的全子宫切除术后巴氏涂片的效用进行了卫生政策分析（见图1）［5]。

通过以下方式开始卫生政策分析：（1）由多个妇女保健和妇女癌症组织提供的建议和有价值的指导；（2）子宫切除术后巴氏涂片的现有文献；（3）相关医学教科书中的建议。其检查了治疗良性疾病的全子宫切除术后的恶性肿瘤风险，以及全子宫切

除术后的巴氏检查是否符合美国预防服务工作组（USPSTF）的3个有效检测标准。这些标准包括：（1）承担痛苦（检查是否通过筛查准确诊断了疾病，及早发现疾病是否带来了更好的健康结果？）；（2）筛查工具的准确性；（3）早期检测的有效性［16]。在阐明如何根据USPSTF标准使用卫生政策分析后，下面介绍一个由BARDACH［2]提出的广泛适用的卫生政策框架。Bardach的框架为基层保健研究人员提供了进行政策分析的全面、逐步的方法。

3.2 实施卫生政策分析的步骤：Bardach的政策分析八步法 Eugene Bardach建立了一个八步政策分析框架，该框架在政策和行政研究以及公共卫生领域都得到了广泛应用［2]。Bardach八步政策分析框架包括（1）界定问题；（2）收集证据；（3）构建备选方案；（4）选择标准；（5）预测结果；（6）权衡利弊；（7）决策；（8）分享过程所产生的结果。在表2中，用同样的例子分解了Bardach八步政策分析框架，以说明Bardach的方法如何更全面地证明在因良性疾病进行全子宫切除术后巴氏涂片的效用［5]。

图1 子宫切除术后妇女是否应接受巴氏涂片检查来筛查癌症的医疗政策问题图Figure 1 Figure defining a healthcare policy problem prompted by the question of whether women who have undergone hysterectomy should undergo Papanicolaou screening for cancer

表2 通过Bardach八步法对良性疾病全子宫切除术后巴氏涂片指南改进的卫生政策分析示例Table 2 Example of health policy analysis to inform improvements in guidelines for Papanicolaou smears after total hysterectomy for benign disease through Bardach's steps 1-8

3.2.1 第1步：界定问题 首先，在卫生政策分析中，基层保健研究人员必须界定问题。在政策分析中，界定问题非常关键，因为其指导研究方法，帮助建立用于结果沟通的结构。在关于全子宫切除术后巴氏涂片的实用性示例文章中，作者认为该问题既适用于个别患者，也适用于影响多个患者、增加医疗成本的公共问题，并且包括在没有关于需求性和有效性证据的情况下，对资源的潜在滥用［5]。通过排除巴氏涂片检查结果异常和子宫次全切除术（子宫颈保持完整）的患者，缩小了政策范围。在综合了背景后，可以制订一份问题声明，以便改进公共卫生政策。鉴于制订问题声明的重要性，这一信息可以考虑基层保健诊疗和政府干预的必要性，以及相关的公共与私人合作。

3.2.2 第2步：收集证据 第2步涉及通过背景、趋势，系统性、制度性、人际关系性或财务性的阻碍，成功解决问题的推动因素而汇总证据。该研究的研究设计和范围将决定分析方法。在示例的研究中，作者收集并审查了全子宫切除术后巴氏涂片检查的现有指南，以及来自多个组织、医学文献和教科书的数据［5]。在审查证据时，研究人员应明确检查自己的假设和命题，以便在汇集证据时简化逻辑流程。检查现有指南的假设和证据通常也可以提供非常丰富的信息。一旦结合了背景，就可以重新审视和细化问题陈述，以便明确界定政策分析的重点。作为界定问题或汇总证据的一部分，基层保健研究人员可以通过示意图来绘制框架图（见图1）。这个过程帮助全面了解要调查的问题，并允许在政策重点变化时对政策、最佳实践、关键阻碍进行更集中的文献回顾。

3.2.3 第3步：构建备选方案 Bardach框架的第3步是构建备选方案，指导基层保健研究人员考虑每种备选政策的优缺点，并考虑使用单独的政策或使其与其他备选方案相结合的方式作为替代方法。第3步，对每个政策备选方案的假设和立场进行明确描述，对成功实施该政策至关重要。例如，如果医生解决了一个需要外部资金的决策选择，其会明确表明资金机构作为其实施考虑的一部分。此外，本讨论将有助于理解政策的演变和对政策实施的成功评价。在示例的案例中，备选方案包括遵循现有的宫颈癌筛查指南（尽管患者不再有子宫颈）、改变检查间隔时间或停止检查。

在这一步中，基层保健研究人员面临的挑战是要充分考虑所有可能的替代方案，然后挑选最能满足人群需求的替代方案。这意味着医生、研究者需要构建对其所处的高度复杂环境做出回应的替代方案。为了加强政策分析，医生还应讨论其对正在构建的备选方案有效性的假设，并考虑政策的实施。

3.2.4 第4步：选择标准 Bardach框架中的第4步——选择标准，是探讨如何衡量和评估替代方案、确定现行政策有效性的重要步骤。标准可以基于先前的研究，并且可以包括在给定地方、流行病学、政治和社会经济条件下每种备选方案的可行性。考虑因素还可包括基层卫生成果、成本效益、实施可行性、可接受性、政治可行性、可持续性和实用性。选择标准包括确定医生如何评估每个备选方案并确定每个选项的优先顺序。在确定如何评估备选方案时，医生可以从其独特的视角和背景中汲取经验，包括考虑先前的研究以及患者的临床经验。这些经验反过来也可以为每种备选方案的可行性提供除地区、流行病学、政治和社会经济条件之外的信息。在范例中，作者使用广泛接受的USPSTF标准来构建评估［5]。

在评估替代方案时，医生可以选择关于备选方案成本效益的任何临床或研究知识。其可以建立一个评分系统，从低到高，或不利于到有利于的排名。这可能包括一些类别，如关于健康的影响、可行性以及备选方案的经济和预算影响［14]。考虑政治影响也很重要，特别是在备选方案包括立法或政府行动的情况下。在医疗保健领域，这可能涉及疾病专家的建议或政策。根据政策分析的结果，潜在的利益冲突可能会影响专业组织指南。例如，有利于前列腺特异性抗原筛查的前列腺癌政策会影响泌尿外科医生的收入。指导乳腺癌筛查的乳房X线检查频率政策会影响放射科医师的收入。范例考虑了多个专业组织的观点。在进行分析时，2个组织支持筛查，2个反对筛查，6个缺乏具体的指导［5]。医生应该结合其经验和专业知识，考虑备选方案的可持续性和实用性。

3.2.5 第5步：预测结果 这一步通常被认为是最具挑战性的一步，预测结果需要考虑每种备选政策结果在受资源限制的情况下的现实性/可行性。为了预测结果，基层保健研究人员必须同时考虑结果的方向和程度。对于全子宫切除术后巴氏涂片检查的情况，重要的是说明正面或负面影响，并使用点或范围的估计来量化其影响强度。作为每种备选政策的结果，医生应该考虑、估计、预测或提供预计能及时诊断出宫颈癌病例，以便进行有效治疗的数量范围。在该范例中，作者权衡了该疾病的极低发病率，以及极低流行率条件下固有的假阳性成本。在存在资源限制的情况下，重要的是根据预计的有效性确保不切实际的期望和成本之间的适当平衡。医生应该考虑在政策和程序中更简单或成本更低的改变，是否可以带来相同或更好的结果。在所有预测中，需要评估实施失败政策的成本以及哪些人口将承担这些成本。

3.2.6 第6步：权衡利弊 在第6步，面对权衡，基层保健研究人员需要考虑每种备选政策之间和内部的权衡，需要根据其评估标准来权衡，并且需要对标准本身进行考虑。在示例中，研究人员考虑了如果女性不接受每年一次的巴氏涂片检查以及做或不做检查之间的权衡，包括可能错过筛查卵巢癌的机会或可能减少乳腺癌的筛查的证据。当一个备选政策对一个重要标准（如生存率）构成挑战时，可能需要放弃，即使其与一个可能被认为不那么重要的标准（如暂时性的患者不适）非常匹配。从本质上讲，基层保健研究者必须在每个备选方案内部和之间权衡每个标准的相对利益和重要性，例如消除筛查的成本节省与错过诊断的相对风险。

3.2.7 第7步：决策 决策是基层保健研究人员通过澄清成本和收益过程的机会，以便向利益相关者提出最终决策。这将确保其解释成本和收益时可以解释得很清楚，其选择的逻辑合理且易于遵循。在使用USPSTF标准的示例研究中，作者得出结论，在因良性疾病进行全子宫切除术后，没有足够的证据支持巴氏涂片的检查。

3.2.8 第8步：分享过程所产生的结果 分享过程的结果可能采取叙述的形式，基层保健研究人员需要清楚地了解其决策背后的原因。最重要的是，基层保健研究人员需要定义受众并将故事“推销”给目标人群，同时牢记政治环境和讲故事的媒介。在示例中，分析结果与USPSTF的成员共享，并且整篇论文作为USPSTF宫颈癌筛查指南的一部分发送给USPSTF的成员。不久之后，另一篇论文显示，全子宫切除术后阴道细胞学涂片的异常结果出现频率较低［17]。与第1版USPSTF指南［17]相比，USPSTF第2版［18]提供了反对因良性疾病进行全子宫切除术后做巴氏涂片筛查的建议。作者发表的另一项分析表明，检查的成本效益不佳，USPSTF继续建议反对在因良性疾病进行全子宫切除术后做巴氏检查［6，19]。在提出研究结果和建议时，家庭医生应考虑受众并随之进行精准“投放”。如果医院管理者是决策者，请考虑是否需要口头陈述或书面政策文件，或者结合两者达到传递关键信息的最佳效果。

使用新媒体干预措施，进行卫生政策分析的基层保健研究人员可以以有效的方式分享其发现，以告知、说服和激励其受众［20]。媒体干预通常是通过社交媒体，包括Twitter，向其他卫生专业人员、患者和决策者传播卫生研究。通过Twitter信息共享的摘要可以引起对完整报告或手稿的兴趣，并有可能与政策制定者和公众有效地分享与健康相关的研究［21]。根据具体主题，为当地或国家级专业期刊、组织或报纸撰写观点或评论，可以激发公众对该主题的兴趣，并引起政策制定者的注意。做卫生政策分析的基层保健研究人员应考虑针对特定目标受众量身定制多种策略和信息，而不是采用一种媒体策略。策略可能会根据受众而变化，受众可能包括公众、医疗服务提供者、资助机构和政策制定者。

4 讨论

进行卫生政策分析有可能改变国家和国际层面的临床实践。虽然确定问题的最初步骤至关重要，但各组织之间缺乏准则或相互矛盾的指南仍然是一项挑战，因而也需要使用Bardach政策分析的所有步骤。然而，该过程要求基层保健研究人员花费大量时间参与所有步骤，包括查阅学术文献。查看当前的卫生政策，需要获取解释证据所需的文献和分析技能。在确定有效的卫生政策问题后，医生应考虑寻求有此前主题相关经验的既定卫生政策分析师或健康经济学家的帮助。

如果学术分支机构提供数据，那么信息科学专家可以通过将数据置于丰富的证据基础中来极大地强化政策分析。政策分析需要一种批判性的眼光，来识别经验证据无法支持的指南。对于某些临床问题，可能没有足够的信息来支持诊疗中的变化，即使从业人员已经确定了一个重要的政策问题。幸运的是，Bardach框架提供了一种解决此限制的方法。基础设施有限的基层保健研究人员可能需要创造性地思考如何在学术文献中发表研究成果和分析，包括使用新媒体。

除了Bardach框架之外，读者可以找到有用的政策分析来源和途径［2]。在政策实施之前，疾病控制和预防中心的政策分析框架可能会有所帮助［22]。BODENHEIMER等［23]是家庭医生和政策分析师，其为政策分析提供临床视角。TEITELBAUM等［8]提供卫生政策与法律交叉的视角，包括案例法概述和卫生政策伦理。DUNN［24]可提供以公共政策分析为重点的资源。

5 结论

基层保健从业人员通常处于患者照护和政策交汇的第一线，并且在进行卫生政策研究方面处于独特地位。基层保健从业人员的卫生政策分析范围可以在其诊所、机构和组织内，或在全国范围内制定临床政策。正如对因良性疾病进行的全子宫切除术后巴氏涂片的特征性政策分析所示，有意义的政策研究可以诞生于一个具有研究思想的家庭医生的一次临床经验。由于一些卫生政策和指南不会造成经济利益冲突，基层保健从业人员制订的政策框架可能会在支持/反对服务的建议方面提供宝贵的平衡。基层保健研究人员需要认识到，其具有推动政策变革的独特能力。由于基层保健提供者的一线专业知识，其观点大多认为切实可行，可以激励政策研究并帮助吸引资助。Bardach政策框架可以使基层保健提供者参与卫生政策研究，同时满足患者照护和宣传的竞争性需求，即使在缺乏广泛的培训和研究经验的情况下亦是如此。