CT增强扫描碘对比剂外渗的集束化预防

张洪涛 王小丽 邱业银 陈柳柳 陈家裕 邓仁丽

（遵义医科大学第五附属（珠海）医院，广东 珠海 519100）

对比剂在CT检查中的应用频率逐渐上升，为了达到更好的成像效果，目前普遍通过高压注射器采用瞬时高速的方法将对比剂注入受检者静脉。由于外周浅静脉壁相对薄弱，加之对比剂本身高渗、高黏滞性等特点，因而极易在高速注射的条件下，发生对比剂静脉外渗并由此造成局部组织的损伤。其临床表现因损伤程度及个体差异而各所不同，轻者可出现局部肿胀、疼痛、肢体麻木等症状，重者可导致局部溃疡、坏死乃至筋膜间隔综合征等严重并发症的发生。集束化护理指运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的护理[1]。因此，从护理学的角度预防对比剂静脉外渗及外渗后的护理干预具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料：患者女性，22岁，因“腹痛查因”收入院。拟行腹部CT增强扫描，由消化内科病房护士于患者左手背留置静脉留置针，之后到影像科登记检查。影像科护士告知相关注意事项，要求患者仔细阅读并签署“碘对比剂使用患者知情同意书”，护士检查穿刺部位无肿胀、渗漏现象，将注射器连接留置针后，回抽见回血良好，以3.8 mL/s的速度预注射生理盐水20 mL，显示预注射压力在正常范围，注射部位无肿胀，患者未诉不适，检查时设定3.5 mL/s的速度注射对比剂碘海醇总量60 mL。在注射对比剂扫描过程中，医务人员观察到未显影，马上终止CT扫描。患者返回病房后，局部症状加重，下午送手术室行左前臂中下段背侧、腕背部、手背切开减压术，给患者造成严重不良后果。从护理学的角度预防对比剂静脉外渗及外渗后的护理干预具有重要意义。

1.2 证据检索：以中文检索关键词“对比剂/对比剂/碘剂，外渗/渗漏”检索维普、万方、知网和中国生物医学文献数据库等中文数据库功442篇。经过文献评价纳入中文文献8篇，其中实践指南1篇，文献综述2篇，随机对照研究5篇；外文文献26篇，其中实践指南3篇，系统评价2篇，证据总结和循证推荐实践8篇，随机对照研究12篇。

1.3 证据内容：现应用的对比剂主要为非离子型碘对比剂。外渗于皮下组织的高渗对比剂使得局部组织渗透压升高，血管内皮细胞因脱水引起局部血小板聚集，后者通过释放前列腺素E1、E2等炎性趋化因子引发毛细血管通透性增加，白细胞浸润等炎性改变；重度病变时，因骨筋膜间隔的限制作用，毛细血管通透性增强、液体渗出增加和缺血、缺氧互为因果并形成恶性循环，最终导致骨筋膜室综合征发生。

患者静脉注射对比剂进行CT增强扫描，医务人员需采取措施预防对比剂外渗，保证影像学检查顺利进行。从护理角度而言，预防措施主要从以下方面进行：

1.3.1 评估危险因素[2]：①婴幼儿，老年人，神智不清的患者，虚弱的患者。②化疗可以增加静脉管壁的脆性，化疗史是外渗的风险因素。③肌肉质量低下和皮下组织萎缩的患者，此类患者发生外渗时严重程度较大。④注射部位动脉供血不足患者，如动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织疾病等。⑤静脉、淋巴回流不畅患者，如血栓、局部淋巴结切除等。⑥住院时间较长，多次穿刺建立静脉通路。留置静脉导管或穿刺针使用超过24 h。⑦有手术史的患者对比剂静脉外渗率高于无手术史患者。

1.3.2 穿刺部位选择：外渗的发生与注射部位及穿刺静脉有关（Ⅱ级证据）。①静脉选择：在注射部位选择上一般遵循的基本原则是避开肢体远端小血管、避开关节、血管分叉、静脉窦等部位。不推荐在易弯曲的部位穿刺，特别是不配合的患者，选择适当的静脉置管部位，防止或减少对比剂外渗的风险（A级推荐，Ⅱ级证据）。②选择手背、脆弱的或已被破坏的、尤其是经重复多次使用的静脉等均可增加发生静脉外渗的风险。推荐选用肘窝及肘前部的静脉，如肘正中静脉、头静脉及贵要静脉注射对比剂，已被破坏的、尤其是经重复多次使用的静脉外渗风险高，避免在同一血管多次穿刺（A级推荐，Ⅱ级证据）[3]。选择次优级别的血管穿刺时，像手、足的血管及高危因素的患者，需严密观察。③但并不是所有患者均拥有合适的外周静脉，尤其是ICU 或长期接受透析或化疗的患者。没有合适的外周静脉时，可进行深静脉穿刺置管。

1.3.3 合理有效的固定：穿刺完成后对穿刺针给予妥善固定，避免高压注射时的反作用力使穿刺针移位。穿刺成功后的静脉留置针要用透明的敷料固定（A级推荐）。选择覆盖面积较大的敷贴，将留置针的尾末端覆盖固定在内，连接导管选用螺旋接口接头（A级推荐）。

1.3.4 预注射生理盐水：①告知患者对比剂外渗时的症状及出现的后果，提高患者察觉对比剂静脉外渗的意识。嘱患者被穿刺肢体及体位不能移动，配合以保证针头的固定。感觉外渗及时报告。②再次评估，并确认血管通道有回血，导管固定安全。③正式注射对比剂CT检查前，影像科护士通过快速注射生理盐水，检查静脉导管的通畅性和高速注射的耐受性（A级推荐，Ⅱ级证据）[4]。连接高压注射器，按照或略高于注射对比剂的速度注射20 mL生理盐水，患者无特殊，连接对比剂，准备注射。

1.3.5 对比剂注射的观察：①静脉相CT增强扫描时，对比剂开始注射后，要求护士至少观察患者15～30 s，安抚患者的同时，观察有无对比剂外渗表现（A级推荐），确保无异常后方可离开。②注射对比剂时，护士在观察窗通过对讲和可视系统严密观察患者的反应和注射器注射情况，出现异常情况，立即暂停对比剂注射，并迅速采取措施对症处理。③使用外渗监测装置（EDA）（B级推荐，Ⅱ级证据） 该装置是一个5 cm×8 cm的可曲折、可黏附的水凝胶基片，内嵌有4个电极片。应用时将它置于注射部位上方的皮肤，通过导线与高压注射器之间形成一个反馈性的闭合电路。当对比剂静脉外渗引起电阻改变时，EDA就会阻断注射继续进行，在动物和人类研究中，监控设备是成功的[5]。

1.4 证据评价：本循证实践内容主要依据了欧洲泌尿生殖放射学会2002年的“对比剂外渗损伤的预防和管理指南”、JBI2013年“预防成人CT检查对比剂外渗的最佳实践方案”、2015年纽约罗切斯特大学医学中心的“CT和MRI呈像对比剂外渗的管理指南”、加州大学“碘对比剂管理指南”及中华医学会放射学分会2013年的“碘对比剂使用指南（第2版）”中的部分内容，结合了一些最新的系统评价、证据总结和随机对照研究，证据较可靠，建议使用。但有一些内容，像中心静脉置管、和外渗监测装置的使用，需要相应的权限和职3业范围，需结合实际情况[6]。本文所依据的推荐意见分级系统和证据分级系统为JBI2000年分级系统。

1.5 证据实践：根据循证证据，结合我院实际情况，制订我院对比剂外渗的预防措施；制订住院患者造影检查流程；分批组织护士学习该证据的相关内容，自2018年1月1日开始按照制订的措施进行临床实践，收集资料。

1.6 统计学方法：采用SPSS17.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2017年与2018年前后两年我院对比剂检查外渗情况的比较，见表1。

表1 对比剂发生外渗情况的比较

3 结 论

2017年1月1日至2017年12月30日，影像科进行对比剂注射检查的患者1230例，发生对比剂外渗19例，发生率1.5%；2018年1月1日至2018年12月30日，影像科进行对比剂注射检查的患者1578例，发生对比剂外渗8例，发生率为0.5%，发生率有明显下降；对比剂发生外渗前后比较有差异，P＜0.01。经过1年的循证实践，外渗发生情况减少，质量有改善。

运用循证医学的方法，集束化碘对比剂外渗的预防措施，结合实际情况，制订本土化的措施和流程，为临床护理实践提供循证依据，使护士在解决临床实际问题中寻求具有科学依据的护理方法，减少并发症的发生，为患者提供安全有效的护理照护。