降钙素原及其变化率联合序贯器官衰竭评分对脓毒症病情与预后判别的临床价值

高磊 鲍万国 齐翀 张淑敏 李玉香

吉林大学第一医院1感染症科，2转化医学中心（长春130021）

脓毒症是指由于细菌感染而导致的全身性炎症反应，并引起机体组织器官继发性损伤的临床症候群［1］。该疾病病情往往危重，病死率可达为23%～39%，脓毒性休克病死率甚至高达46%［2-3］，因此早期判别脓毒症患者的严重程度、对其预后做出正确的预测，以早期干预，已成为提高治愈率、降低病死率的关键［1，4］。目前应用于临床评估脓毒症患者严重程度及预后的指标和评分系统很多，主要包括：降钙素原（PCT）、超敏C 反应蛋白（hsCRP）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、查尔森评分（WIC）、英国国家早期预警评分（NEWS）等。为进一步探索何种指标或哪些指标联合更有优势，设计了此临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料采取回顾性分析，所有患者均为2017年1月1日至2018年11月15日吉林大学第一医院感染症科收治的住院患者。入选及排除标准如下。

入选标准：（1）诊断符合中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）的诊断标准：即脓毒症的诊断标准为感染或疑似感染的患者，SOFA 较基线升高≥2 分；脓毒性休克的诊断标准为在上述基础上出现持续性低血压，且在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压＞65 mmHg，以及乳酸浓度＞2 mmol/L［5］；（2）病例资料中各相关数据完整，可以完成实验设计的各指标计算（如确无入院7 d 资料，选择范围扩大至入院6～8 d，如仍缺少资料，则排除该病例，在下文中一律以7 d 表示）；（3）住院时间≥7 d；（4）能获得发病28 d的预后随访结果。

排除标准：（1）病例主要诊断存疑或不符合上述指南的诊断标准；（2）病例资料不完整，无法进行评分分析；（3）住院时间＜7 d；（4）缺少28 d 预后随访结果。

经上述筛选，共选入病例160 例，按病情严重程度分为脓毒症组和脓毒性休克组，脓毒症组100 例；脓毒性休克组60 例。按发病28 d的预后转归（存活或死亡）区分为存活组和死亡组，存活组125 例，死亡组35 例。

1.2 调查内容及方法所有的患者统计指标主要包括：（1）一般情况：性别、年龄、疾病病史；（2）生命体征：体温、血压、呼吸、脉搏、氧饱和度等；（3）实验室指标：入院24 h 内血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、超敏C 反应蛋白、降钙素原等，入院7 d 时生命体征、血常规、肝肾功能、降钙素原等。

分别对每个患者计算SOFA、APACHEⅡ、WIC、NEWS，每项评分均由2 名医生同时进行，如存在差异则进行复核，以尽量保证准确。根据入院PCT、入院7 d PCT，计算7 d 降钙素原变化率［7 d PCT_cr=（入院7 d PCT-入院时PCT）/入院PCT］。根据入院时SOFA 评分和入院7 d SOFA 评分计算7 d SOFA 变化量［7 d ΔSOFA=入院7 dSOFA 评分-入院时SOFA 评分］。

1.3 统计学方法所有资料数据均采用SPSS 25.0和stata 14.0 软件进行分析处理。计量资料首先进行正态分布和方差齐性检验，符合正态分布和方差齐性的数据以均数±标准差表示，检验方法采用单因素方差分析及独立样本t检验；对于不符合正态分布及方差齐性的数据，以M（QL，QU）表示，检验方法采用非参数检验及Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验。受试者工作特征曲线（ROC 曲线）采用SPSS 25.0 软件绘制。应用SPSS 25.0 软件探索影响脓毒症患者预后的独立危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情严重程度组别患者指标比较不同病情严重程度组别患者指标比较见表1，结果提示WBC、NEUT、入院时PCT、hsCRP 水平、SOFA、WIC、APACHEⅡ、NEWS 等指标在脓毒症组和脓毒性休克组间差异有统计学意义（P＜0.05），而年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 各指标判别脓毒症病情严重程度的作用各指标判别脓毒症患者病情严重程度的ROC 曲线见图1，ROC 曲线特征见表2。结果提示：按曲线下面积（AUC）评估，由低到高分别为WIC、NEWS、APACHEⅡ、PCT、SOFA、PCT 联合SOFA。对上述ROC 曲线进行统计学比较提示PCT 联合SOFA 诊断效果最佳，AUC 为0.904，灵敏度及特异度分别为93.3%、79.0%；其次为单独应用SOFA、单独应用PCT、单独应用APACHEⅡ；WIC 灵敏度较差，NEWS 特异度较差。

2.3 不同预后组别患者指标比较不同预后组别患者指标比较见表3，可见存活组和死亡组间年龄、性别、WBC、NEUT、是否为脓毒性休克、SOFA、WIC、APACHEⅡ、NEWS、7 d PCT_cr、7 d ΔSOFA等指标差异有统计学意义（P＜0.05）；WBC 差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 评价脓毒症患者预后的Logistic回归分析评价脓毒症患者预后的单因素分析见表4，结果提示年龄、性别、是否脓毒性休克、WBC、NEUT、入院时PCT、7 d PCT_cr、入院时SOFA 评分、7 d ΔSOFA、WIC、APACHEⅡ、NEWS 均与脓毒症患者的预后有影响，其中是否为脓毒性休克、7 d PCT_cr 和7 d ΔSOFA 是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。

表1 不同病情严重程度组别患者指标比较Tab.1 Comparison of patient indicators in different severity groups M（QL，QU）

图1 各指标判别脓毒症病情严重程度ROC 曲线Fig.1 ROC curve for distinguishing the different severity of sepsis by using patient indicators

表2 各指标判别脓毒症病情严重程度ROC 曲线特征表Tab.2 ROC curve characteristics table for distinguishing the different severity of sepsis by using patient indicators

表3 不同预后组别患者指标比较Tab.3 Comparison of patient indicators in different prognosis groups M（QL，QU）

2.5 7 d PCT_cr 联合7 d ΔSOFA 对脓毒症预后预测作用7 d PCT_cr 联合7dΔSOFA 对脓毒症预后预测作用的ROC 曲线见图2，ROC 曲线特征见表5。结果显示，7 d PCT_cr 单个指标、7 d PCT_cr和7 d ΔSOFA 两个指标联合、三个指标联合的AUC 分别为0.897、0.982 和0.988，按曲线下面积评估，三个指标联合均优于7 d PCT_cr 单个指标，三个指标联合灵敏度和特异度为97.1%、92.0%。

3 讨论

近年来，脓毒症在临床中发病率逐渐增高，全世界每年平均有大约3 000 万人患有脓毒症，脓毒症已经成为住院患者死亡的主要原因［6-7］，也是ICU 住院患者第二主要的死亡原因［3，8］，在美国脓毒症总的治疗费用每年高达380 亿美元［1］。脓毒症的病情是一个动态变化过程，但目前对其病情严重程度和预后判别缺乏较有效的指标和方法。如干预不及时，可发展为MODS，甚至死亡［2，9］。因此，能早期对患者的严重程度和对预后做出正确的判断，以及时、积极干预，是降低疾病死亡率、提高治愈率的关键。

表4 评价脓毒症患者预后的单因素分析Tab.4 Univariate analysis of prognosis in patients with sepsis

图2 7 d PCT_cr 联合7 d ΔSOFA 对脓毒症预后预测作用的ROC 曲线Fig.2 ROC curves of 7 d PCT_cr combined with 7 d ΔSOFAin the prognosis of sepsis

WIC 评分是基于基础疾病情况对患者病情做出评价的评分系统，有研究［10］表明其对患者病情及预后都有一定的判别意义；近年报道APACHE Ⅱ对评价重症患者有较好的作用［11］，在本研究中也显示了较好的符合率，但由于其过于复杂，获得所有的资料有一定难度，不利于临床操作；NEWS 评分是根据患者基本生命体征、意识、氧饱和度等进行预警和判别的评分系统；SOFA 是根据各器官功能最主要的指标对患者进行评估的评分系统，其操作相对简单，近年来在脓毒症诊断中的作用越来越受到重视［12］，特别是中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）中，已把SOFA 作为了诊断脓毒症的金标准［5］。血清学炎症指标的应用近年来也较为广泛，降钙素原是应用最为成熟的一种［13］。降钙素原是降钙素的前体，当机体受到病原体感染时，其水平会升高，且水平的高低与患者感染病灶大小、细菌种类、免疫反应、感染严重程度等密切相关［14-15］。

本研究设计将SOFA 和降钙素原联合起来，以探讨两个指标联合应用的价值。通过统计分析160 例脓毒症患者的临床资料，表明在脓毒症组与脓毒性休克组患者中WBC、NEUT、入院时PCT、hsCRP水平、SOFA、WIC、APACHEⅡ、NEWS评分等指标差异均有统计学意义；以各单项指标区分脓毒症患者严重程度，PCT、SOFA、WIC、APACHEⅡ、NEWS的最佳诊断截止值分别为7.295 μg/L、4.5分、2.5 分、10.5 分、4.5 分；ROC 曲线提示PCT 联合SOFA 诊断效果最佳，曲线下面积为0.904，灵敏度及特异度分别为93.3%、79.0%。可见采取PCT 与SOFA 相结合的方法，有助于迅速、准确地判别脓毒症患者的病情严重程度。

表5 7 d PCT_cr 联合7dΔSOFA 对脓毒症预后预测作用的ROC 曲线特征表Tab.5 ROC curve characteristics of 7 d PCT_cr combined with 7 d ΔSOFA in the prognosis of sepsis

尽管通过上述方法可较为可靠地判别脓毒症患者的严重程度，但由于脓毒症患者病情的发展是一个动态过程，特别是由于不同患者降钙素原的清除或变化差异很大，故单纯降钙素原的数值对脓毒症患者的预后预测作用较为有限［16］。近年来，降钙素原清除率对多种重症疾病患者预后判别的相关研究都取得了较好的效果［17］，故本研究在探索对脓毒症患者预后预测的指标中，应用7 d 降钙素原变化率联合7 d SOFA的变化量的方法。采取先用单因素logistic 回归、共线性分析筛选，再将筛选出的变量纳入多因素回归分析的方法，提示7 d PCT_cr、7 d ΔSOFA 及是否脓毒性休克是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。ROC曲线提示三个指标联合应用时AUC 为0.988；按AUC 评估，应用7 d PCT_cr 和7 d ΔSOFA 两个指标联合及三个指标联合无统计学差异，但均优于应用7 d PCT_cr 单个指标。

本研究也存在着一些不足，包括：（1）本研究为单中心研究，纳入的病例数较为有限，可能对结果产生一些影响；（2）因实验设计均基于病例资料的回顾性分析而非直接对患者的评价，不可避免受到记载者的主观影响，如患者意识情况等，另体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等指标所记载的数值也可能受到退热药、呼吸兴奋剂等药物影响；（3）本研究为回顾性研究，与前瞻性临床设计相比，受到了部分病例资料不全的限制，有一些可能有意义的指标无法纳入研究，如乳酸浓度、白细胞介素6、病原学等。

综上，降钙素原及其变化率联合序贯器官衰竭评分对于脓毒症患者病情严重程度的判别、预后的评估均有较好的作用。正确地使用这两个指标，有助于对危重的脓毒症患者早识别和积极干预，提高其治愈率、降低病死率，在脓毒症治疗、特别是重症患者治疗中有着重要的临床意义。