开放保乳术与单孔法腔镜保乳术治疗早期乳腺癌的疗效及对患者生存质量的影响

刘义粉 尹长恒

哈励逊国际和平医院普外一科（河北衡水053000）

乳腺癌是威胁我国女性健康的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升之势，在北京、上海等城市乳腺癌的发病率已高居女性恶性肿瘤的首位［1］。保乳术是早期乳腺癌治疗的标准术式，但传统的开放保乳术存在切口较大、并发症较多等问题，乳腺腔镜技术彻底改变了传统的手术理念和操作方法，通过微小切口完成复杂的手术操作，随着腔镜技术在保乳术中的广泛应用，其良好的乳房美容效果已得到广泛认可［2］。本研究选取早期乳腺癌患者，通过一个单独孔道完成单孔法腔镜保乳术，与开放保乳术在治疗早期乳腺癌的疗效、切口总长度、美容效果及对患者生存质量等方面的影响进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年1月至2017年1月收治的186 例早期乳腺癌患者为研究对象，纳入标准：（1）年龄20 ～65 岁女性；（2）经术前病理证实为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌或原位癌；（3）肿瘤单发，距乳头边缘≥3 cm，肿瘤最大直径≤3 cm；（4）核磁共振成像（MRI）显示肿瘤未侵出腺体表面；（5）腋窝淋巴结无明显融合，与腋静脉及臂丛神经无粘连；（6）患者本人有保乳意愿；（7）患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）肝、肾功能异常；（2）肿瘤距离乳头边缘＜3 cm 或肿瘤直径＞3 cm；（3）转移性乳腺癌；（4）合并不稳定心绞痛、肺栓塞、心肌梗死等严重内科疾病；（5）既往有恶性肿瘤史或合并其他恶性肿瘤；（6）无法耐受手术者；（7）持续免疫抑制剂治疗者；（8）妊娠期或哺乳期妇女。根据治疗方式不同，将186 例患者分为开放组（89 例）和单孔组（97 例）。两组年龄、肿瘤直径、临床分期、病理类型、肿瘤部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入组病例均经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between two group ±s

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between two group ±s

时间单孔组开放组χ2/t 值P 值例数97 89年龄（岁）47.03±7.56 47.36±7.68 0.293 0.770肿瘤直径（cm）2.13±0.46 2.16±0.48 0.435 0.664临床分期Ⅰ期/Ⅱ期40/57 29/60 1.489 0.222病理类型浸润性乳腺癌/原位癌64/33 53/36 0.822 0.365肿瘤部位左侧/右侧50/47 45/44 0.018 0.893

1.2 方法

1.2.1 术前处理对于肿瘤最大直径2 ～3 cm 者，术前辅助化疗2 ～4 周期，使术前肿瘤最大直径小于2 cm。

1.2.2 单孔法腔镜保乳术单孔组行单孔法腔镜保乳术，先在肿瘤边缘外1 ～2 cm 处注射美蓝标记切缘，深达乳腺后间隙、浅及皮下组织，以便术中精确切除病变。使用腔镜器械悬吊手术区域表面皮肤，在胸大肌外缘行长度2 cm 左右戳孔，初步分离皮肤与腺体浅层，置入腔镜手术Trocar 和手术器械，切除范围参照现有手术学标准，对乳房原发灶手术切除标本的上、下、内、外、表面及基底等方向的切缘组织送冰冻切片检查，若发现癌组织则扩大切除范围，直到切缘阴性；完成前哨淋巴结活检术，若前哨淋巴结冰冻病理检查结果阴性则无需行腋窝淋巴结清扫术，若为阳性则在同一切口进一步行腋窝淋巴结清扫术，对于cN1 患者，不再行前哨淋巴结活检术，直接行腋窝淋巴结清扫术，清扫范围参考手术学标准［3］。

1.2.3 开放保乳术开放组行开放保乳术，以肿瘤为中心作梭形切口或以乳头为中心作放射状切口，切除范围参照现有手术学标准，对乳房原发灶手术切除标本的上、下、内、外、表面及基底等方向的乳腺组织送冰冻切片检查，若发现癌组织则扩大切除范围，证实切缘均为阴性；完成前哨淋巴结活检术，在患侧腋下作另一腋褶线切口，若前哨淋巴结冰冻病理检查结果阴性则无需行腋窝淋巴结清扫术，若为阳性则行腋窝淋巴结清扫术，对于cN1 患者，不再行前哨淋巴结活检术，直接行腋窝淋巴结清扫术，清扫范围同样参考手术学标准。

1.2.4 术后辅助治疗两组手术均常规放置引流管，创面适当加压包扎，引流量连续3 d ＜30 mL/d则拔除引流管，术后1 ～2 周依据患者病理及免疫组化结果等情况行辅助化疗、放疗和内分泌治疗。对于需化疗病例，腋窝淋巴结阳性者选用环磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶的化疗方案，阴性者选用环磷酰胺+氨甲喋呤+5-氟尿嘧啶的化疗方案，完成4 ～6 个周期化疗，术后6 周内开始放疗，放疗范围包括乳腺和淋巴结区域，腋窝淋巴结阴性者只照射乳腺和胸壁。雌、孕激素受体阳性者常规给予内分泌治疗，他莫昔芬10 ～20 mg/d，使用时间不少于5年。绝经后患者视其经济条件选用合适的芳香化酶抑制剂。

1.2.5 术后随访术后每3 个月门诊复查随访，末次随访为2018年1月。

1.3 评价指标

1.3.1 围术期指标比较两组手术成功率、手术时间、术中出血量、腋窝淋巴结清扫数量、术后引流总量和引流时间。

1.3.2 切口总长度及乳房美容效果评价比较两组切口总长度及乳房美容效果，使用5 项4 级评分法［4］。美容效果评估5 项包括乳房外形、对称性、皮肤、瘢痕、乳头乳晕复合体。4 级评分法按差、尚可、较好、极佳分别评为0、1、2、3 分，总分11 ～15 分为满意，6 ～10 分为一般满意，＜6 分为不满意，满意度=（满意+一般满意）/总例数×100%［5］。

1.3.3 术后疼痛评分采用视觉模拟评分法，按疼痛程度进行评分，无痛为0 分，轻微疼痛为1 ～3分，疼痛对睡眠质量有影响、尚可忍受为4 ～6 分，无法忍受的剧痛为7 ～10 分［6］。

1.3.4 生存质量采用乳腺癌生命质量测定量表（FACT-B）评估两组术后3 个月生存质量，该量表包括生理状况、家庭/社会状况、情感状况、功能状况、附加状况5 个维度，采用0 ～4 分的5 级评分法，各维度评分之和为FACT-B 总分，评分越高表示生存质量越高［7］。

1.3.5 术后常见并发症比较两组术后常见并发症（感染、皮瓣坏死、皮下积液）的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量数据服从正态分布，以均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数数据以［例（%）］表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较186 例患者均成功完成保乳术，单孔组无中转开放保乳病例，成功率100%。单孔组手术时间长于开放组（P＜0.05），术中出血量少于开放组（P＜0.05）；两组腋窝淋巴结清扫数量、术后引流总量、引流时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

表2 两组围术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

时间单孔组开放组t 值P 值例数97 89手术时间（min）115.17±31.06 70.84±20.55 11.372＜0.01术中出血量（mL）35.52±9.63 64.76±14.35 16.438＜0.01淋巴结数量（个）16.96±3.70 17.33±3.78 0.674 0.501术后引流总量（mL）192.66±54.27 193.51±54.58 0.106 0.915引流时间（d）6.85±2.20 7.26±2.34 1.232 0.220

2.2 两组术后切口总长度及乳房美容效果满意度比较 单孔组术后切口总长度短于开放组（P＜0.05）；单孔组术后乳房美容效果满意度为95.88%，高于开放组的77.53%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后乳房美容效果满意度比较Tab.3 Comparisons of satisfaction with breast cosmetic effect between two groups after operation 例（%）

2.3 两组术后疼痛评分比较单孔组术后疼痛评分高于开放组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组术后FACT-B 评分比较单孔组术后FACT-B 评分高于开放组（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组术后常见并发症比较单孔组术后常见并发症发生率为2.06%，低于开放组的22.48%（P＜0.05）。见表6。

2.6 随访结果随访12 ～27 个月，中位随访时间为19 个月，两组患者上肢活动良好，无局部复发或远处转移病例。

表4 两组术后疼痛评分比较Tab.4 Comparisons of postoperative pain scores between the two groups 例（%）

表5 两组术后FACT-B 评分比较Tab.5 Comparison of FACT-B scores between the two groups after operation ±s

表5 两组术后FACT-B 评分比较Tab.5 Comparison of FACT-B scores between the two groups after operation ±s

时间单孔组开放组t 值P 值例数97 89生理状况21.55±4.13 15.07±3.68 11.258＜0.01家庭/社会状况23.62±4.56 15.94±3.72 12.519＜0.01情感状况16.49±3.91 12.76±3.05 7.209＜0.01功能状况19.73±3.72 17.25±3.16 4.878＜0.01附加状况16.02±3.79 10.28±2.53 12.015＜0.01总分97.41±13.56 71.30±10.28 14.698＜0.01

表6 两组术后常见并发症比较Tab.6 Comparisons of common postoperative complications between the two groups 例（%）

3 讨论

乳腺作为女性最重要的第二性征器官，患者希望在治疗疾病的同时，更对乳房外形、手术瘢痕、乳头乳晕复合体的完整性存在心理需求，与传统乳房全切术相比较，保乳术在一定程度上满足了患者对术后美观的要求［8］。早期（Ⅰ、Ⅱ期）乳腺癌术后无病生存率较高，加之乳房对女性的特殊意义，在保乳术保证了可靠的肿瘤根治作用后，人们更关注的是如何提高保乳术后乳房的美容效果和患者的生存质量［9］。传统的开放保乳术，乳房虽得以保留，但乳房表面会遗留一条长约10 cm手术瘢痕，加上腋窝手术又需开第二个切口，远不能满足最佳美观的需求［10］。腔镜技术因其切口小而隐蔽、创伤小等优势得到了长足的发展，有研究指出，在总生存率、无病生存率、局部复发转移率等方面，单孔法腔镜保乳术与开放保乳术比较，并无显著差异［11-12］。

本研究从多方面对开放保乳术与单孔法腔镜保乳术进行了对比，186 例患者均成功完成保乳术，但单孔组术中出血量少于开放组，术后切口总长度短于开放组，乳房美容效果满意度高于开放组（95.88%vs.77.53%），单孔组术后常见并发症（感染、皮瓣坏死、皮下积液）发生率明显低于开放组（2.06%vs.22.48%），两组术后均无局部复发或转移，通过单孔法腔镜技术，术中只需作一个隐藏在腋窝、可被上肢遮挡的切口，避免了开放组乳房表面一条长约10 cm的手术瘢痕，提高患者对术后乳房美容效果的满意度。单孔法腔镜保乳术需安装腔镜器械悬吊手术区域表面皮肤，手术技术要求较高，操作需更细致，因而延长了手术时间［13-14］。两组腋窝淋巴结清扫数量、术后引流总量、引流时间并无显著差异，说明腔镜技术并未增加术后引流总量和引流时间。采用视觉模拟评分评估两组术后疼痛程度，发现单孔组术后疼痛远低于开放组，主要与腔镜技术的微创效果有关，能在很大程度上减少手术创伤，减轻患者术后疼痛。

现代女性接触和参加社会活动非常多，形体美观是十分重要的，开放保乳术患者不仅要承受手术创伤带来的痛苦，更需要承担术后乳房瘢痕带来的心理伤害及对性生活、夫妻感情、婚姻的影响，有的甚至产生孤独、封闭、自我否定心理，影响正常生活和工作，导致生存质量下降［15］。术后并发症和乳房美容效果作为影响患者术后生存质量的重要因素，单孔法腔镜保乳术在这两方面都具有开放保乳术无法匹敌的优势，今后或许会成为保乳术的主流术式。单孔法腔镜保乳术虽然具有良好的乳房美容效果，但一般只适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，要求肿瘤最大直径不超过3 cm，距乳头边缘≥3 cm，未侵犯表面皮肤或侵出腺体表面，一旦侵犯表面皮肤、距离乳头过近，切除乳头或表面皮肤同样会造成乳房瘢痕，失去了采用单孔法腔镜完成保乳术的最大意义［16］。若肿瘤直径过大，侵出腺体表面，在分离腺体表面时，反复触碰侵出腺体表面的肿瘤，可能会引起术野散播或肉眼不可见的残留［17］。本研究随访时间尚短，如能延长随访时间，增加单孔法腔镜保乳术的无病生存率等指标的检测，会更具有临床意义。为此，笔者已设计了一项随机对照临床试验，希望能对本术式的安全性、有效性等做进一步的评价。

综上所述，单孔法腔镜保乳术治疗早期乳腺癌可保证与开放保乳术相同的根治作用，同时还具有手术创伤小、并发症少、美容效果更佳、生存质量更高等优势，值得临床推广。