腰椎间盘突出症骶管封闭疗法的随机对照研究

涂强 陈虎 潘伟城 曹露 杨轩 李康 孙梅 许建中

南部战区总医院1脊柱外科，3皮肤科，4麻醉科（广州510010）；2东莞市大朗医院骨科（广东东莞523000）；5陆军军医大学第一附属医院骨科（重庆400038）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科的常见病，其主要表现为腰腿痛，对患者的生活、工作均有不同程度的影响。临床上治疗LDH的非手术疗法众多［1］，且患者易于接受，约80%的LDH 可经非手术治疗获得满意疗效，非手术疗法已成为LDH 治疗的首选方法［2］。骶管封闭疗法作为一种非手术治疗措施已在临床广泛应用，其疗效较针灸、推拿、牵引等保守疗法更确实［3］。国内外有大量文献报道骶管封闭治疗LDH取得了较佳的临床疗效［4-5］，但其作用机制研究尚不够深入。LDH 导致腰腿痛的机制研究中发现：炎性因子TNF-α、IL-1β 和IL-6 在腰椎间盘突出症的发病机制中起着重要作用［6］。本研究通过检测腰椎间盘突出症患者血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平的表达，初步探讨骶管封闭疗法治疗LDH 可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 基本资料研究对象为120 例2016年至2018年两年间南部战区总医院门诊收治的LDH患者。患者入选后按照随机数字表法随机分为骶管封闭组和对照组，每组各60 例。患者的基本资料见表1。组间患者性别、年龄、治疗节段、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。骶管封闭治疗均由同一组高年资主治医师完成，基础药物治疗也是由同一组医师开具相同处方。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）符合腰椎间盘突出症诊断标准，所有病例均伴有下肢放射痛；（2）能遵医嘱完成治疗和随访者；（3）治疗期间未接受其他药物或物理治疗。排除标准：（1）既往曾行腰椎手术病史；（2）一侧或两侧下肢肌力显著下降；（3）合并有马尾综合症；（4）巨大型椎间盘突出（超出椎管矢状位中线50%）或脱垂型椎间盘突出；（5）腰椎真性滑脱、腰椎存在失稳；（6）全身感染或腰椎局部感染；（7）合并风湿免疫性疾病；（8）对利多卡因或曲安奈德有过敏病史；（9）妊娠期或哺乳期妇女。

表1 两组患者的一般资料Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.3 治疗措施骶管封闭疗法：患者俯卧位，以骶管裂孔为穿刺点，常规消毒、铺巾，局部麻醉满意后，穿刺针与水平面呈30～45°角度向下、向骶管方向进针，穿过骶尾韧带后如有突破感，说明针尖已进入骶管。若穿刺针遇到骨性阻挡，考虑为穿刺针到达骶管前壁，遂调整穿刺角度后继续进针。穿刺回抽无血方可推药，推药过程应无明显阻力。注射过程中患者常感到患侧臀部或下肢放射痛、麻木不适，为正常的反应。注射药液配制方法：2%利多卡因10 mL 和曲安奈德40 mg 加入生理盐水20 mL。骶管封闭组和对照组均予以卧床休息，肌松剂、神经营养、消炎镇痛类药物治疗，7 d 为1 疗程。两组患者均予以4 个疗程的基础药物治疗，骶管封闭组仅予以一次骶管封闭治疗。

1.4 标本采集与检测两组患者分别在接受治疗前和治疗后1 d、1 周及4 周时于晨间空腹抽取患者的空腹静脉血5 mL，置于含EDTA的抗凝管中，4℃高速离心10 min，收集上清液检测血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平。

1.5 观测指标记录两组患者治疗前及治疗后1 d、1 周及4 周的腰腿疼痛程度（以视觉模拟量表VAS 评分表示，共计10 分，10 分表示剧烈疼痛，0 分表示无痛）。观测患者治疗前及治疗1 d、1 周及4 周后血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平。

1.6 疗效判定标准于治疗4 周结束后，观察两组的临床疗效。临床疗效采用改良MacNab 标准进行疗效评定，优：腰腿痛消失，下肢感觉运动正常；良：偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；可：腰腿痛较前减轻，偶尔使用止痛药；差：治疗后症状无改善。

1.7 统计学方法所有数据运用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共失访9 例，骶管封闭组失访2 例，对照组失访7 例，111 例均随访观察4 周。骶管封闭组中有1 例在注射药物后出现了胸闷、气促，予以低流量吸氧后30 min 症状缓解；1 例在注射药物过程中出现腰背部剧烈疼痛，遂中断治疗。骶管封闭组所有患者均未出现穿刺部位感染，也未出现双下肢肌力下降。

2.1 两组患者治疗前与治疗后的VAS 评分比较治疗前两组患者VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。骶管封闭组治疗后1 d、1 周及4 周时VAS 评分较治疗前均有显著降低（P＜0.05）。对照组治疗后第4 周时VAS 评分较治疗前有显著性降低（P＜0.05），而治疗后1 d 及1 周时，VAS 评分与治疗前比较改善不明显。骶管封闭组治疗后1 d、1 周及4 周时VAS 评分均较对照组低（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者临床疗效比较于治疗4周结束后，观察两组的临床疗效。骶管封闭组优良率为58.6%明显高于对照组的30.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 两组患者治疗前后VAS 评分Tab.2 VAS scores before and after treatment in the two groups of patients ±s

表2 两组患者治疗前后VAS 评分Tab.2 VAS scores before and after treatment in the two groups of patients ±s

注：与对照组比较，*P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05

时间治疗前治疗后1 d治疗后1 周治疗后4 周骶管封闭组6.9±0.9 4.2±0.6△4.2±0.8△4.2±1.0*对照组6.8±0.8 6.8±0.7 6.7±0.5 5.2±0.6△

表3 两组患者临床疗效比较Tab.3 Comparison of clinical effects between the two groups

2.3 两组患者组治疗前后血清TNF-α、IL-1β和IL-6 水平比较治疗前两组患者血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。骶管封闭组治疗后1 d、1 周及4 周血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平较治疗前有显著下降（P＜0.05），但治疗后三个时间点组间血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗后1 d、1周血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平较治疗前变化不明显；但治疗后4 周，血清TNF-α、IL-1β和IL-6 水平较治疗前显著降低（P＜0.05）。骶管封闭组治疗后1 d、1周及4周血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎性细胞因子血清浓度比较Tab.4 Comparison of serum concentrations of inflammatory cytokines in two groups ±s，μg/L

表4 两组炎性细胞因子血清浓度比较Tab.4 Comparison of serum concentrations of inflammatory cytokines in two groups ±s，μg/L

注：治疗后与对照组比较，▲P ＜0.05；对照组治疗后与治疗前比较，△P ＜0.05

炎性因子TNF-α IL-1β IL-6时间治疗前治疗后1 天治疗后1 周治疗后4 周治疗前治疗后1 天治疗后1 周治疗后4 周治疗前治疗后1 天治疗后1 周治疗后4 周骶管封闭组1.87±0.39 1.42±0.24▲1.40±0.18▲1.38±0.24▲0.66±0.16 0.40±0.11▲0.39±0.15▲0.38±0.09▲137.99±20.01 116.48±16.10▲114.21±16.42▲113.25±15.33▲对照组1.89±0.37 1.88±0.31 1.82±0.26 1.61±0.21△0.62±0.09 0.61±0.07 0.60±0.05 0.52±0.07△135.14±13.24 134.96±12.83 133.56±11.07 126.41±10.98△

3 讨论

LDH的发病机制，公认的有机械压迫学说、化学性神经根炎症学说和自身免疫学说［1］。髓核组织突入椎管机械压迫和化学刺激神经根引起坐骨神经痛是LDH的神经病理学基础［7］。SEKI 等［8］通过大鼠实验发现髓核组织可诱发神经根损伤，突出变性的髓核组织会释放致炎物质引起神经根无菌性炎症反应引发疼痛，这提示在LDH的致病机制中非压迫性损害也有重要作用。WANG等［9］报道的通过注射磷酸二酯酶抑制剂Bay 60-7550，可以下调脊髓TNF-α、IL-1β和IL-6 过表达，可以减轻非神经根压迫型LDH的疼痛及炎症程度，为炎症机制提供了强有力的佐证。LDH 临床表现并不是由椎间盘突出后单纯机械压迫程度所决定，炎症反应在其中也起重要作用，不同的病患主因不同，这就造成临床上常发现影像学检查腰椎间盘突出程度与临床症状不相符合，而这部分患者往往无菌性炎症占主要原因。因此，对于LDH的治疗均是针对这两个方面，手术治疗主要的目的是解除神经根的机械压迫［10］，而非手术治疗则是减轻椎管内的无菌性炎症反应。

从本研究结果看，实施骶管封闭疗法治疗LDH 临床疗效显著，优良率可达58.6%，说明该方法疗效确实。骶管封闭组治疗1 d VAS 评分即有显著改善，说明骶管封闭疗法起效快。而对照组采取肌松剂、神经营养、消炎镇痛等基础药物治疗，这是脊柱外科门诊最常开具的处方，经过4 周治疗后，VAS 评分较治疗前有明显改善，临床疗效优良率为30.2%，这说明日常门诊保守治疗的患者中仅有不到1/3 有效，提示LDH 仅仅依靠药物治疗效果不理想，应该尽早地进行多模式联合治疗，这样可使患者获得更好的临床疗效。骶管封闭疗法与对照组VAS 评分在治疗后每个时间点均有显著性差异，这说明进行骶管封闭+基础药物的综合治疗措施，可以获得更好的临床疗效。本研究中骶管封闭疗法出现2 例并发症，1 例出现胸闷、气促，考虑可能是药物注射后利多卡因快速进血液所致；另1 例患者在注射过程中出现剧烈腰背部疼痛，难以难受，停止注射后缓解，考虑为笔者单次注射剂量总共为30 mL 液体，快速注射后骶管内压力急剧增加，导致腰背部的剧烈疼痛。总的说来，骶管封闭疗法是一种有创、非手术治疗措施，其疗效确实，操作简单，安全可靠，易于学习、掌握，便于基层医院的开展。

LDH的疼痛症状是由炎症介质刺激神经根引起的，既往的研究发现细胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6 参与了无菌性炎症，与腰痛及下肢放射痛密切相关［11-14］。本研究结果中，骶管封闭组治疗后1 d、1 周及4 周时血清TNF-α、IL-1β和IL-6的水平时均显著下降，且与治疗后1 d、1 周及4 周时VAS 评分下降相一致。而对照组在治疗后1 d、1 周时血清中这三种炎症因子的水平无明显改变，VAS 评分变化不明显，但治疗4 周时血清炎症因子水平有显著性下降，而VAS 评分也有显著下降，这说明LDH 患者腰腿痛程度的VAS 评分与血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平呈正相关，这表明机体的血清炎症因子水平能在一定程度上反应出LDH 患者病情的严重程度［15-16］。骶管封闭疗法治疗LDH的机制目前主要认为是注射药物时液体通过骶管硬膜外腔形成液体剥离效应，在一定程度上使神经根粘连得到了松解，减轻了神经根水肿和粘连，控制了椎管内无菌性炎症。而在对LDH 患者进行手术时常常发现，进行过骶管封闭治疗的LDH 患者神经根粘连往往更加严重，神经根周围有白色粉末状颗粒物，考虑其中的原因在于曲安奈德混悬液进入椎管后，不易完全吸收，而曲安奈德颗粒沉积于神经根周围，它作为一种机体异物而引起增生炎症反应，从而导致神经根粘连。因此笔者认为骶管封闭治疗近期疗效显著的原因是它能通过液体剥离效应松解神经根粘连，且曲安奈德作为一种长效肾上腺皮质激素类药，它能减少神经根周围致炎物质的释放，降低毛细血管通透性，减少神经根局部充血和体液外渗，使神经根肿胀得到部分消退。而后期因药物颗粒的异物反应，反而会加重局部神经根的粘连，但这种粘连远期是否会引起神经症状，值得进一步研究。骶管封闭疗法是如何减少无菌性炎症反应的机制研究仍较少。TNF-α、IL-1β和IL-6均是有效反映机体炎症应激的重要指标，当机体局部发生炎症反应时，这些炎性因子水平均会应激性增高。LDH 患者这三种血清炎性因子均呈高表达状态，这提示对LDH的治疗应加强对炎性因子的干预及控制，因此笔者认为骶管封闭疗法的作用机制可能是通过减少TNF-α、IL-1β和IL-6 等炎性因子的聚集，降低炎性因子在神经根周围的浓度，从而起效。