后交通动脉瘤瘤体指向对夹闭术中和术后并发症的影响

徐伦 顾艳 骆孟 刘永保 刘希光 张洪伟

1连云港市中医院（江苏连云港222004）；2连云港市第一人民医院（江苏连云港222004）

后交通动脉瘤破裂是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见原因。虽然夹闭和介入栓塞术都可以治疗后交通动脉瘤，且各有优缺点，但是显微夹闭术仍然是最常用的手术方式之一［1-4］。由于夹闭术可能会导致由后交通动脉供应的大脑脚、背侧丘脑、尾状核的很多分支血管受到损伤，特别是向后走形的后交通动脉瘤，紧邻周围血管、神经，且常用的眶上外侧入路手术方式，在术中容易被颈内动脉掩盖，给手术造成一定的困难［5］。而所有的这些因素又可能会影响手术效果，导致术中破裂和术后并发症，以及患者最终的预后［6］。

既往有学者［7-10］对后交通动脉瘤夹闭术的预后进行了研究，但是对后交通动脉瘤的术中和术后并发症的影响因素鲜有研究。本研究中将后交通动脉瘤分为两种：向后走形和向侧方走行，从临床和形态学上，研究后交通动脉瘤不同走行方向与术中、术后并发症的关系，以期在术前做好相关应对措施，减少术中破裂和术后并发症的概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析2014年6月至2018年6月间在连云港市第一人民医院就诊的破裂后交通动脉瘤患者，共112 例。后交通动脉瘤的定义为术前DSA 或者术中发生在颈内动脉与后交通动脉交界处的近侧或远侧、后交通动脉与脉络膜前动脉之间的颈内动脉上以及后交通动脉本身的动脉瘤为后交通动脉瘤［11］。

纳入标准：（1）后交通动脉瘤破裂3 d 内进行手术夹闭的患者；（2）夹闭术后3 d 内复查头颅CT平扫；（3）患者医学影像学资料和手术资料齐全。排除标准：（1）发生在脉络膜前动脉起始至颈内动脉终末处的动脉瘤（考虑为脉络膜前动脉瘤）；（2）进行保守治疗的患者；（3）行介入栓塞术的患者。

排除了进行保守治疗和进行介入栓塞手术的21 例患者，以及在出血3 d 后进行夹闭术的15 例患者，最后共纳入后交通动脉瘤患者76 例。

根据动脉瘤的走形方向，将后交通动脉瘤分为向后和向侧方走向，每个动脉瘤走形方向的以下因素均纳为研究对象：年龄、性别、高血压、2 型糖尿病、脑室内出血、脑内出血、最初的Hunt-Hess神经系统分级、动脉瘤的形态（包括瘤颈、瘤长、瘤径比、胚胎型大脑后动脉）。随后，术中发现、特殊的手术方式、术中破裂也作为纳入研究因素。术中并发症和术后CT 测量的颅内低密度体积也用来评估围手术期结果。手术相关并发症是指有症状的皮层或皮层下梗死或术后患者的血肿形成。本研究经连云港市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 影像学评价所有患者的检查都是经过同意的。患者被临床认为有蛛网膜下腔出血后就立即进行3D-CTA 检查，对患者动脉瘤进行评价。CTA的视野为120 mm，层厚0.5 mm，层厚0.3 mm。体素0.3 mm × 0.3 mm × 0.5 mm。动脉瘤的走形方向依据3D-CTA的轴位或者其他更好的序列分为向后走形和向侧方走形［3］。在颈内动脉和后交通动脉分叉处中间画一条平行线，再向旁边画一条垂直线，向后外侧方向画第三条线，这条线要画在平行线和垂直线之间，能够平分两条线之间的夹角，并且作为向后或向侧方向分界的一条轴，见图1。胚胎型大脑后动脉定义为P1 段萎缩，P2 段管径与后交通动脉一样粗［12］。

所有的CTA 原数据传入工作站进行后处理。最大密度投影用的1 mm 层厚，窗宽和窗位均采用的统一的标准（以看见动脉瘤为准）用来进行测量。同一个研究者在不知道病史的情况下对三维图像进行旋转进行测量，包括瘤颈最大径、瘤高（颈部中点至底部），单位0.1 mm。瘤颈比用0.1 比例。见图2。

所有的患者均在24 或48 h 后进行头颅CT。任何原因引起的与手术相关的低密度影的体积，包括与新血肿有关、脑梗、脑挫伤、脑水肿等，由一个对患者的临床特征完全不知情的检查者进行测量。与原来血肿有关的低密度区被排除。低密度的体积由层厚的面积×层数得出。每个患者的低密度体积为各个低密度体积的总和。低密度体积又被分为＜5 mL 和≥5 mL，以作进一步统计分析。

图1 后交通动脉瘤向后及向侧方指向划分方法Fig.1 Methodology for dividing the aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms into posterior and lateral side

图2 动脉瘤大小测量的方法Fig.2 Methodology of aneurysm size measurement

1.3 外科治疗所有患者都使用眶上外侧入路。术前20 min 给予患者20%的甘露醇250 mL 静脉滴注，将患者血压控制在120/80 mmHg 左右。术中发现动脉瘤夹闭困难且邻近的颈内动脉难以阻断时，可以进行颈部切开阻断颈内动脉。脑积水的患者进行脑室外引流或术中开放第三脑室底。为了帮助阻断动脉的血供，颈内动脉的临时阻断不能超过5 min。当动脉瘤附着在前床突上，与后交通动脉或其交通支分离需要临时阻断大于10 min时，被定义为后交通动脉瘤与周围穿动脉粘连。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 16.0 软件。计量资料年龄、瘤颈、长径、瘤颈比等以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的描述采用例数和构成比表示，如性别、高血压史、吸烟史等，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 后交通动脉瘤两个不同手术组患者的临床特征比较纳入研究的76 例患者中，男20 例，女56例，年龄18 ～79 岁，平均（55.3 ± 12.2）岁。动脉瘤高范围2.1 ～95 mm，平均（5.6 ± 2.0）mm。手术组A 37 例患者中21 例动脉瘤向后指向，16 例向侧方指向；手术组B 39 例患者中有25 例动脉瘤向后指向，14 例向侧方指向。A、B 两组患者之间的性别、年龄、2 型糖尿病史、吸烟史等差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组间手术者手术熟练程度及病例分组比较均衡。见表1。

将两个外科手术组合并后，再根据动脉瘤指向将动脉瘤分为向后指向及向侧方指向两组，将两组间的各种统计指标进行统计分析后显示两组之间Hunt-Hess 分级、瘤颈比、脑内血肿差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 后交通动脉瘤两个不同手术组患者的临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical features of two different surgical groups in posterior communicating artery aneurysms 例（%）

2.2 不同动脉瘤指向与术中情况及术后并发症根据术中情况及术后3 d 内复查头颅CT 平扫发现（图3、4），不同指向的两组动脉瘤中，术中破裂、跨血管夹的使用、动脉瘤与周围穿动脉粘连、术后梗塞、术后血肿的发生率组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），临时阻断在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 不同指向后交通动脉瘤的特征既往有研究［13］将后交通动脉瘤指向分为4 组，包括：外上、外下、后上、后下，但是在对动脉瘤走形方向的判定中遇到一些困难，由于动脉的大小和个体分支差异，导致了动脉瘤角度的千变万化。在本研究中，笔者采用了FUKUDA 等［5］的方法，只将动脉瘤指向分为后方和侧方两组，是希望在神经外科医生的紧急预案中，简化术中处理决定。

本研究显示向后方与侧方指向的两组后交通动脉瘤，有明显不同的临床特征。向后方指向较向侧方指向的后交通动脉瘤初始Hunt-Hess 分级更低和更少的脑内血肿出现率。原因可能是向后指向的后交通动脉瘤被骨组织、血管等结构包绕［14-15］，与周围组织间隙小，破裂出血后容易受到周围组织的压迫和限制，导致血液慢慢渗入蛛网膜下腔，较少形成血肿，进而对颅内脑组织的压力也相对较小，Hunt-Hess 神经分级相对较低；而向侧方指向的后交通动脉瘤，与向后指向的后交通动脉瘤相比，动脉瘤破裂后流出的血液受压迫和限制的范围较小，且邻近颞叶，容易形成颅内血肿，导致颅内压力迅速升高以及周围基础组织的破坏，引起Hunt-Hess 神经分级也相对较高。

表2 后交通动脉瘤不同指向两组患者特征分析Tab.2 Characteristics of the two groups of patients with posterior communicating artery aneurysms 例（%）

表3 后交通动脉瘤不同指向两组患者夹闭术中情况及术后并发症分析Tab.3 Intraoperative and postoperative complications in two groups of patients with different aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms during surgical clipping例（%）

图3 为向后方指向的破裂后交通动脉瘤患者（女性，48 岁）Fig.3 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with posterior projection（female，48 years old）

另外在两组中，侧方指向的瘤颈比较向后方指向的瘤颈比更大，这应该也跟动脉瘤发生的位置有关，侧方走向的动脉瘤相对受周围结构的限制较小，较后方指向的动脉瘤更容易纵向发展。

3.2 不同指向后交通动脉瘤的术中情况和术后并发症分析在本研究中发现，走形方向能显著地影响动脉瘤的手术结果。向后方指向较侧方指向的动脉瘤更容易引起夹闭术中和术后并发症，这是由向后方指向和向侧方指向的已破裂后交通动脉瘤不同的特征所决定的。

图4 向侧方指向的破裂后交通动脉瘤患者（女性，53 岁）Fig.4 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with lateral projection（female，53 years old）

首先，后交通动脉瘤是正常血管旁的一个凸起，一些供应基底节区的穿通血管起自后交通动脉［16-20］。然而，后交通动脉瘤容易和这些结构粘连，导致这些动脉的损伤并进一步引起大脑的梗死；第二，由于后交通动脉和颈内动脉的关系，眶上外侧入路中动脉瘤后方被颈内动脉所包绕，向后方指向的动脉瘤可能需要带孔动脉瘤夹这样更复杂的夹闭方法；第三，向后指向的动脉瘤被颈内动脉的一些分支包绕，血凝块掩盖了破裂点使动脉瘤壁变脆，从而导致术中破裂。而向侧方走形的动脉瘤底邻近颞叶脑实质组织，解剖结构相对简单，大大地降低了术中破裂的风险；第四，在后交通动脉瘤破裂的因素中，由于向后指向的动脉瘤与周围穿动脉的粘连，需要延长临时阻断时间，导致大脑缺血和周围富血供区的损伤。因此，向后指向的后交通动脉瘤术中破裂较多，并且难以控制，这也是后交通动脉瘤夹闭术需要面临的技术上的挑战。

3.3 局限性本研究有一定局限性。首先，本研究结果是单中心研究，选择偏倚在研究中很难避免，可能不一定可靠。第二，由于笔者只在3DCTA 图像上进行测量，有一些有血栓的动脉瘤可能形态学上的测量结果会有一定的误差。在以后的研究中，应收集更多的后交通动脉瘤患者，并与其他医院合作，进行更进一步的研究。

综上，向后指向的后交通动脉瘤与向侧方指向的动脉瘤相比，容易与周围穿动脉粘连，更容易导致术中破裂和手术过程的复杂，以及术后颅内梗塞或血肿的形成。这就需要临床医生在术前认真观察后交通动脉瘤的指向，提前做好相关准备，及早启用应急措施，以减少并发症的发生。