PDF与PE和DPMAS治疗急性肝衰竭的临床疗效对比研究

邱焕昀 夏娟 刘立平 赵冰茹 杨建波

[摘要] 目的 比较血浆透析滤过与血浆置换和双重血浆分子吸附系统治疗急性肝衰竭的临床疗效。 方法 方便选择2017年8月—2018年10月期间该院重症医学科收治的90例急性肝衰竭患者，随机分为血浆透析滤过治疗（PE）组、血浆置换治疗（PDF）组和双重血浆分子吸附系统治疗（DPMAS）组，每组30例。比较3组患者治疗开始时、治疗结束24h患者血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、凝血酶原活动度（PTA）、超敏C反应蛋白（CRP）。 结果 经过治疗，3组患者TBIL、DBIL和ALT以及CRP水平呈显著降低趋势，PTA呈显著升高趋势（P<0.05）;PDF组患者治疗结束24 h时TBIL、DBIL、ALT和CRP水平分别为（55.36±7.26）μmol/L、（45.36±6.25）μmol/L、（284.57±98.52）U/L和（45.24±21.52）mg/L，均显著低于PE组和DPMAS组，而PTA水平为（65.26±5.23）%，显著高于其他两组（P<0.05）;而PE组和DPMAS组患者不同时间的TBIL、DBIL、ALT、PTA和CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与PE和DPMAS方案相比，PDF方案能更有效改善急性肝衰竭患者肝功能、炎症水平以及凝血功能，因此治疗急性肝衰竭时可优先考虑PDF方案。

[关键词] 急性肝衰竭;血浆透析滤过;血浆置换;双重血浆分子吸附系统

[中图分类号] R575.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0076-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of plasma diafiltration and plasma exchange and dual plasma molecular adsorption system in the treatment of acute liver failure. Methods From August 2017 to October 2018， 90 patients with acute liver failure admitted to our department of intensive care were convenient divided into plasma diafiltration （PE） group， plasma exchange therapy （PDF） group and dual plasma molecular adsorption systemic treatment （DPMAS） group， 30 patients in each group. Serum total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， serum alanine aminotransferase （ALT）， prothrombin activity （PTA）， hypersensitivity C reactive protein （CRP） were compared between the three groups at the start of treatment and 24 h after treatment. Results After treatment， TBIL， DBIL， ALT and CRP levels were significantly decreased in the three groups， and PTA was significantly increased （P<0.05）. The TBIL， DBIL， ALT and CRP levels in the PDF group were 24 h after treatment （55.36±7.26） μmol/L， （45.36±6.25） μmol/L， （284.57±98.52） U/L and （45.24±21.52） mg/L， both significantly lower than the PE group and the DPMAS group， while the PTA level was （65.26±5.23）% was significantly higher than the other two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference in TBIL， DBIL， ALT， PTA and CRP levels between PE group and DPMAS group （P>0.05）. Conclusion Compared with PE and DPMAS， PDF can improve liver function， inflammation and coagulation function in patients with acute liver failure. Therefore， PDF is a priority when treating acute liver failure.

[Key words] Acute liver failure; Plasma diafiltration; Plasma exchange; Dual plasma molecular adsorption system

近年來由药物、毒物、休克、自身免疫性疾病等导致的急性肝衰竭病理逐年增多。通过血液净化维持患者内环境稳定，降低高胆红素、氨等积累状能够在一定程度上改善患者预后[1-2]。目前临床常用的血液净化方法包括血浆透析滤过（PDF）与血浆置换（PE）和双重血浆分子吸附系统（DPMAS），该研究以该院重症医学科在2017年8月—2018年10月期间收治的90例急性肝衰竭患者作为研究对象，比较了PDF与PE和DPMAS治疗急性肝衰竭的临床效果，为临床选择人工肝支持治疗模式提供参考依据。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院重症医学科收治的90例急性肝衰竭患者，随机分为PE组、PDF组和DPMAS组，每组30例。PE组，男21例、女9例;年龄23～69岁，平均（46.85±10.42）岁;急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）9～25分，平均（16.34±5.94）分。PDF组，男23例、女7例;年龄23～71岁，平均（57.09±11.27）岁;APACHE Ⅱ评分10～25分，平均（16.57±6.24）分。DPMAS组，男22例、女8例;年龄24～71岁，平均（47.13±11.06）岁;APACHE Ⅱ评分10～24分，平均（16.41±5.82）分。3组患者各项临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。该研究通过该院医学伦理委员会审核。

纳入标准：①符合急性肝衰竭诊断标准[3];②血清总胆红素（TBIL）>171 μmol/mL且凝血酶原活动度（PTA）<40%;③患者或家属知情同意并签署知情同意书，配合治疗和随访。排除标准：①循环功能衰竭或者肾功能异常者;②合并肝脏恶性肿瘤;③长期接受抗凝治疗者;④对血浆、人血白蛋白以及肝素等治疗过敏者。

1.2  治疗方法

3组患者均给予内科急性肝衰竭常规治疗。PE组患者应用OP-08 W型血浆分离器，血浆置换量3 L，使用新鲜冰冻血浆2.5 L+4%白蛋白溶液0.5 L，治疗时间3 h。PDF组应用EC-20W型血浆成分分离器进行治疗，治疗时间4 h，使用新鲜冰冻血浆1.0 L+4%白蛋白溶液0.5 L。DPMAS组应用OP-08 W型血浆分离器，BS330型一次性使用血浆胆红素吸附器、HA330-Ⅱ型血液灌流器，治疗时间6 h。

1.3  观察指标

分别于治疗开始时及治疗结束24 h时抽取患者外周静脉血10 ml，测定TBIL、直接胆红素（DBIL）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、PTA、超敏C反应蛋白（CRP）。

1.4  统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料表示为（x±s），3组比较采用F检验，组间两两比较采用t检验;计数资料表示为[n（%）]，3组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  3组患者肝功能指标比较

经过治疗，3组患者TBIL、DBIL和ALT水平均显著降低（P<0.05）;PDF组患者治疗结束24 h时TBIL、DBIL和ALT水平均显著低于PE组和DPMAS组（P<0.05）;而PE组和DPMAS组患者不同时间的TBIL、DBIL和ALT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  3组患者PTA和CRP比较

经过治疗，3组患者PTA水平均显著升高，CRP水平显著降低（P<0.05）;PDF组患者治疗结束24 h时PTA水平显著高于其余两组，CRP水平则显著低于其余两组（P<0.05）;而PE组和DPMAS组患者不同时间的PTA和CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

急性肝衰竭肝细胞出现坏死，胆红素、炎性因子蓄积，进而造成机体内环境稳态破坏，又加重了肝细胞的损伤程度。目前尚无肝衰竭特效治疗药物，临床病死率甚至可高达80%[4]。人工肝即人工肝血液净化技术，是通过体外机械、物理化学或者生物装置，暂时部分代替肝脏功能，协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的一种方法[5]。人工肝可分为非生物型、生物型和组合型3种类型，该研究中采用的PE、PDF和DPMAS均为非生物型人工肝。

PE方案能够清除肝衰竭患者血浆内毒素、胆红素等大分子毒性物质，但中小分子量的毒素能够通过血管壁分布在组织中，甚至可通过血脑屏障引起脑水肿，因此仅通过血浆置换治疗效果不甚理想[6]。DPMAS是在PE基础上串联血浆胆红素吸附器和树脂血液灌流器以增强血浆胆红素和炎性因子等物质的吸附能力，最终将血浆和血细胞混合后回输给患者，胆红素清除能力增强，但可能造成轻度凝血功能异常。秦含玉等[7]采用DPMAS治疗急性肝衰竭，发现治疗后患者TBIL、DBIL均显著降低，但凝血酶原时间由（16.19±3.57）s延长至（18.98±5.40）s。PDF是将PE与持续缓慢血液透析滤过结合起来的一种人工肝，能够快速且持续纠正患者电解质和酸碱紊乱，清除各种分子量毒素。刘天昭等[8]采用PDF治疗了40例慢加急性肝衰竭患者，结果显示经过治疗患者血清肌酐、MELD评分、CTP评分均明显降低，eGFR明显升高，提示PDF可明显改善患者病情。

该研究中，3组患者治疗结束24 h时TBIL、DBIL和ALT等肝功能指标和CRP水平显著降低，而PTA水平显著提高（P<0.05）;PDF组患者治疗结束24 h时TBIL、DBIL、ALT和CRP水平分别为（55.36±7.26）μmol/L、（45.36±6.25）μmol/L、（284.57±98.52）U/L和（45.24±21.52）mg/L，均顯著低于PE组和DPMAS组，而PTA水平为（65.26±5.23）%，显著高于其他两组（P<0.05）。而PE组和DPMAS组患者治疗结束时和治疗结束24 h时各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。邢汉前等[9]研究结果表明，PDF组和PE组肝功能衰竭患者治疗前TBIL水平分别为（455.4±135.7）μmol/L和（428.7±162.1）μmol/L，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗结束时PDF组TBIL水平显著低于PE组[（221.6±75.2）μmol/L vs. （263.5±76.4）μmol/L]，治疗后48 h时两组TBIL均有显著回弹，但PDF组TBIL水平仍显著低于PE组[（285.1±104.2）μmol/L vs. （367.2±110.4）μmol/L]。杨仙珊等[10]研究表明PDF能够显著降低 ALT、AST、TBIL、DBIL水平，且采用PDF治疗4 h与6 h的疗效相当，建议采用4 h治疗时间。

综上，在治疗急性肝衰竭时可优先考虑PDF方案，但该研究纳入样本量较少，可能造成结果偏倚，需进一步扩大样本量，增加评价指标，延长观察时间，并深入研究相关机制，为临床肝衰竭治疗提供可靠依据。

[参考文献]

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[3]  中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组， 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2012年版）[J].中华肝脏病杂志， 2013，21（3）：210-216.

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[5]  黄建荣.人工肝在慢加急性肝衰竭中的应用现状及展望[J].中华肝脏病杂志， 2016， 24（12）：935-939.

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[7]  秦含玉， 賈佳， 李国福.双重血浆分子吸附系统治疗急性肝衰竭的临床研究[J].中华重症医学电子杂志， 2018， 4（1）：31-36.

[8]  刘天昭， 罗燕.血浆滤过透析治疗慢加急性肝衰竭疗效观察[J].贵阳中医学院学报， 2018， 40（3）： 58-60.

[9]  邢汉前，刘俊微，王开利，等.持续缓慢血浆透析滤过治疗肝功能衰竭的临床疗效分析[J].生物医学工程与临床， 2013， 17（2）：152-155.

[10]  杨仙珊， 周莉， 李璐，等.血浆透析滤过治疗时间对肝衰竭治疗效果的影响[J].临床肝胆病杂志， 2018， 34（5）：147-149.

（收稿日期：2019-03-26）