不伴变应性鼻炎的咳嗽变异性哮喘80例临床分析

陈亮 李天林 徐眉芝 席瑶佳

[摘要] 目的 探讨和分析无变异性鼻炎咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）患者的治療情况。 方法 2015年10月—2018年10月在该院诊断为无变异性鼻炎咳嗽变异性哮喘80例患者的治疗情况进行临床治疗和分析。根据治疗方式分为A组（27例）、B组（27例）、C组（26例）。A组： 布地奈德+福莫特罗粉吸入剂+茶碱/短效B2受体激动剂;B组：布地奈德或氟替卡松气雾剂+茶碱/短效B2受体激动剂。C组：丙卡特罗+茶碱/短效B2受体激动剂。评价指标主要包括：治疗前后的咳嗽评分、治疗前后的FeNO数值、治疗前后的肺功能。结果 80例无变异性鼻炎CVA患者中。吸入性糖皮质激联合支气管扩张剂组咳嗽评分及FeNO数值较治疗前明显改善.VAS评分3组分别从（8.52±0.33）分 vs（2.31±0.48）分，（8.33±0.32）分 vs（3.43±0.40）分和（8.48±0.34）分 vs（4.29±0.26）分（t=53.22、54.03、55.60，P<0.001，F=116.44，P<0.001）。FeNO值治疗前后3组分别为（55.37±12.30）分 vs（22.78±5.90）分，（55.52±8.89）分 vs（30.70±5.96）分，（53.54±8.54）分 vs（35.00±5.83）分（t=11.76，11.79，9.53，P<0.001，F=88.26，P<0.01）。肺功能3组治疗前后为（78.51±4.12）% vs（85.24±4.56）%，（79.32±4.10）% vs（84.17±3.48）%，（79.52±4.22）% vs （83.12±2.45）%（t=-5.05、-5.71、-4.77，P<0.001，F=5.54，P>0.05），3组组间治疗前后的VAS评分、治疗前后的FeNO数值改变以布地奈德+福莫特罗粉吸入剂组为优，3组治疗前后的肺功能改变未有明显区别，1年随访转变为典型哮喘的比例小于5%。结论 对不伴变异性鼻炎的CVA患者建议吸入性糖皮质激素联合支气管扩张剂治疗能有效改善症状，防止转为典型哮喘，其特点和临床预后有待进一步研究。

[关键词] 咳嗽变异性哮喘（CVA）; 吸人性糖皮质激素（ICS）;支气管扩张剂; 咳嗽症状评分;呼末一氧化碳（FeNO）

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the treatment of patients with cough variant asthma （CVA） without mutated rhinitis. Methods The clinical treatment and analysis of 80 patients with non-variant rhinitis cough variant asthma diagnosed in our hospital from October 2015 to October 2018 were convenient selected and conducted. According to the treatment， they were divided into group A （27 cases）， group B （27 cases）， and group C （26 cases）. Group A： budesonide + formoterol powder inhalation + theophylline ）vs（ short-acting B2 receptor agonist; group B： budesonide or fluticasone aerosol + theophylline ）vs（ short-acting B2 receptor agonist. Group C： Procaterol + theophylline）vs（short-acting B2 receptor agonist. The evaluation indicators mainly include： cough score before and after treatment， FeNO values before and after treatment， and lung function before and after treatment. Results Of 80 patients with CVA without variant rhinitis. The cough score and FeNO value of inhaled glucocorticoid combined with bronchodilator group were significantly improved compared with before treatment. The VAS scores of the three groups were （8.52±0.33）points vs（2.31±0.48）points， （8.33±0.32）points vs（3.43±0.40）points and （8.48±0.34）points vs（4.29±0.26）points， respectively（t=53.22， 54.03， 55.60， P<0.001， F=116.44， P<0.001）. Before and after treatment， the FeNO values were （55.37±12.30）points vs（22.78±5.90）points， （55.52±8.89）points vs（30.70±5.96）points， （53.54±8.54）points vs（35.00±5.83）points， respectively，（t=11.76， 11.79， 9.53， P<0.001， F=88.26， P<0.01）. Before and after treatment， the pulmonary function group was （78.51±4.12）% vs（85.24±4.56）%， （79.32±4.10）% vs（84.17±3.48）%， （79.52±4.22）%vs（83.12±2.45）% （t=-5.05， -5.71， -4.77， P<0.001）.（F=5.54， P>0.05）. The VAS scores before and after treatment in the three groups， and the FeNO values before and after treatment were changed to budesonide + formoterol. The powder inhalation group was excellent， and there was no significant difference in lung function changes before and after treatment in the three groups. The proportion of typical asthma changed to 1 year was less than 5%. Conclusion In patients with CVA without variability rhinitis， inhaled glucocorticoid combined with bronchodilator therapy can effectively improve symptoms and prevent conversion to typical asthma. Its characteristics and clinical prognosis need to be further studied.

[Key words] Cough variant asthma （CVA）; Inhaled glucocorticoid （ICS）; Bronchodilator; Cough symptom score; End-tidal carbon monoxide （FeNO）

随着经济及社会发展，人们对慢性咳嗽越来越重视，而慢性咳嗽病因中有25%～33.3%是咳嗽变异性哮喘（cough asthma，CVA），该病是一种以咳嗽为主要症状的特殊类型哮喘，与支气管哮喘相比，无喘息、胸部不适等症状[1]。咳嗽变异性哮喘的临床症状不典型，导致其误诊率较高，近年来我国临床领域对该病认识程度逐渐增加，临床诊疗水平有所提升。随着我国慢性咳嗽指南的颁布与推广，2015年10月—2018年10月期间在该院门诊收治的患者中，方便筛选出80例未合并变应性鼻炎咳嗽变应性哮喘患者进行临床分析及研究，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的80例CVA患者（未合并变应性鼻炎），根据治疗方式分为A组（27例）、B组（27例）、C组（26例）。3组患者临床诊断明确，自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2  入选、诊断、排除标准

诊断诊断：患者均存在咳嗽表现， 经支气管激发/舒张试验、实验室检查、影像学检查，符合《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》关于CVA诊断标准。纳入标准：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②无变异性鼻炎病史;③支气管激发/舒张试验阳性;④支气管舒张剂治疗有效;⑤五官科鼻鼻镜检查排除变应性鼻炎。排除标准：可能导致咳嗽的其他疾病如感染反流性食道炎等;合并其他过敏性疾病者;无法耐受治疗;中途脱落者;严重营养不良;近4周内服用相关治疗药物者。该研究经伦理委员会批准。

1.3  研究分组

根据研究设定，各组治疗方法如下。

A组（27例）：吸入性糖皮质激素+支气管扩张剂组，代表药物为布地奈德粉吸入剂（注册证号：H2008 0249，0.1 mg/吸）+福莫特罗粉吸人剂（H20090774，160 μg/4.5 μg/吸，120吸/支）+茶碱（茶碱缓释片，国药准字H150 20255，0.1 g）/短效B2受体激动剂（硫酸沙丁胺醇片，国药准字H19999265，2.4 mg，相当于沙丁胺醇2 mg）。

B組（27例）：布地奈德（同A组）或氟替卡松气雾剂（丙酸氟替卡松吸入气雾剂，辅舒酮，进口，50 μg/揿）+茶碱/短效B2受体激动剂（同A组）。

C组（26例）口服支气管扩张剂组，代表药物为丙卡特罗（盐酸丙卡特罗气雾剂，佰达图，国药准字H2006 0216，每瓶含盐酸丙卡特罗2 mg，每揿含盐酸丙卡特罗10 μg）+茶碱/短效B2受体激动剂（同A组）。

1.4  研究方法

记录患者临床信息 包过咳嗽的时间、性质，诱发因素，伴随症状，血常规，肺功能检查，支气管激发试验检测，FeNO检查，鼻腔镜检查。3组经过治疗6周后调整，3个月、1年复查相关指标。

1.5  统计方法

使用SPSS 22统计学软件进行数据处理。计数资料采用[n（%）]行χ2检验;计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料分析

3组基本情况，没有明显差别，只是病列数相对较少，人群以青中年为主，血嗜酸细胞计数基本在正常范围内，咳嗽90%以上在夜间发生。气道反应性测定包括支气管激发试验、支气管舒张试验等。为保证病人安全，基础肺功能检查时，若FEvl实测值/预计值≥70%，则行支气管激发试验;若<70%则行支气管舒张试验。3组的阳性率均在95%以上，敏感性非常高。见表1。

2.2  主要监测指标治疗前后比较

3组治疗均有效果，以激素和支气管扩张剂联合治疗效果明显，FeNO改善也以激素和支气管扩张剂联合治疗效果明显（F=116.44，88.26）。肺功能治疗前后3组间无明显差别（F=5.54）。由于患者大多数来自周边地区的患者，在咳嗽症状明显好转后，3个月和1年的主要指标复查脱落率非常高，故为详细列出，均为电话随访。C组14例患者因咳嗽治疗效果不理想，在6周治疗后加用了激素联合治疗，1年后3组共有10例再次复发就诊，复发率为12.5%，3例发展为典型支气管哮喘，约占总数的3.75%。见表2。

3  讨论

1972年Glauser等首先对CVA进行了描述，认为存在一组以咳嗽为主要表现的咳嗽变异性哮喘患者（CVA）[2]。文献报道CVA在欧美可占慢性咳嗽病因构成的24%～29%，在日本是慢性咳嗽的首位病因（44%），国内研究报道CVA与气道炎症、气道高反应性、咳嗽受体等因素密切相关，发病率较高[3-5]。

国内相关文献报道普遍认为，激素和支气管扩张剂联用应用较多，文献报道显示该治疗方案疗效最佳[6-7]。该次研究也发现，VAS评分及FeNO值监测显示，A组最低，显著低于 B组和 C组，差异有统计学意义（P<0.05）。肺功能FEV监测显示，A组、 B组和C组比较，差异无统计学意义（P>0.05），可知A组患者疗效最佳，VAS评分及FeNO改善最明显，疗效满意度最高，而其次单用激素治疗的B组比单用支气管扩张剂的C组疗效要好，这是因为CVA治疗的核心仍在于控制气道炎症。Ichinose等[3]研究结果显示，如果不经干预约有30%～54%的CVA患者可发展成为典型的哮喘，而早期吸入糖皮质激素治疗可以有效降低CVA进展为典型哮喘的风险阻，因而也证实ICS的临床有效性[8]。何剑等[9]研究发现266例CVA调查回访显示，非激素治疗各组CVA患者的疗效明显差于接受哮喘标准化治疗的患者，2年内复发率明显高于激素治疗组患者，分别为23.5%和84.5%。席寅等[10]研究认为大多数支气管哮喘合并有鼻炎，比例约为80%，而鼻炎患者约有10%～40%合并有支气管哮喘，变应性鼻炎是支气管哮喘的独立因数。该研究着重于非合并过敏性鼻炎的CVA治疗研究，国内外大多数研究均未区分是否合并有变应性鼻炎，由于合并有过敏存在，而导致咳嗽反复发作不容易控制，其临床治疗也区别于未合并有变应性鼻炎者;该研究患者未合并变异性鼻炎的患者，未受上气道炎症影响，预后明显好于合并有变异性鼻炎的患者，1年内复发率非常低，约为12.5%，转为典型的支气管哮喘的约为3.75%，明显低于合并鼻炎的患者。

综上所述，随着认识的深入，对咳嗽变异性哮喘的警惕心越来越高，治疗及时充分，尤其对未合并有变异性鼻炎患者，发展为典型支气管哮喘比率小于4%，远远低于国内外研究的30%左右，但该研究病例相对较小，因条件限制，部分检查未能开展，如嗜酸细胞计数，还有随访完整度不够，以致数据有部分脱落，对分析结果又一定影响，期望下一步的研究能更加完善。

[参考文献]

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[10]  席寅，赖克方，陈如冲，等.咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系[J].中华哮喘杂志：电子版，2011，5（3）：150-155.

（收稿日期：2019-03-27）