斜方韧带和锥状韧带走行方向对肩锁关节脱位治疗的价值

施利华，李恒，郭攀，张占丰

(浙江湖州市第一人民医院骨科，313000)

肩锁关节脱位是生活中较为常见的肩部损伤疾病之一，主要致病因素为摔伤和车祸伤。该病发生后，可伴有明显的关节疼痛、功能障碍，限制患者的正常活动。该病临床以手术治疗为主，手术方法众多，但临床采用何种方式治疗存在诸多争议，各种方法的疗效也未形成统一[1-3]。锁骨钩钢板固定是较为常用的肩关节脱位固定方法，疗效确切但术后可引起疼痛、关节功能障碍等并发症。通过斜方韧带和锥状韧带重建对肩锁关节稳定有重要意义，故本研究对比两种方法的疗效，旨在明确斜方韧带和锥状韧带走行方向对肩锁关节脱位进行固定的治疗价值，为临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2018年12月间我院骨科收治的单侧肩锁关节脱位患者66例，根据术中采用的固定方式的不同分为观察组(采用异体肌腱重建斜方韧带和锥状韧带方式进行固定)和对照组(采用锁骨钩钢板的方式进行固定)，各33例。

观察组：男29例，女4例；年龄范围23.5～53.5岁，年龄(42.5±10.2)岁；病因：车祸、摔伤、暴力致伤分别15例、11例、7例；病程：2～9 d；疾病分型：Tossy Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别21例、10例、2例。

对照组：男28例，女5例；年龄范围22.5～52.0岁，年龄(43.1±10.3)岁；病因：车祸、摔伤、暴力致伤分别16例、10例、7例;病程：1～10 d；疾病分型：Tossy Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别22例、9例、2例。

两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此方案经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合肩锁关节脱位诊断标准并经X线检查证实的患者；②单侧新鲜脱位的患者；③患者知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：①临床资料缺失者；②中途退出计划者；③严重精神、意识障碍者；④恶性肿瘤及其他重大疾病患者[4-6]。

1.3 治疗方法 纳入的66例患者采用相同的护理方式。观察组： ①全身麻醉后患者仰卧，患侧肩部适当垫高；②于患者的肩峰-喙突尖端作切口，并将三角肌劈开，以充分暴露患处的肩锁关节、锁骨远端和喙突，然后进行清理；④建立隧道后，进行异体移植肌腱两端的缝合，再进行关节复位；⑤固定减张后，进行异体移植肌腱缝合，再进行肩锁韧带的重建；⑥清洗后对关节囊等组织进行修复；⑦术后3 d指导患者进行适当的功能恢复锻炼。对照组：①臂丛麻醉后患者平卧，患侧肩部适当垫高；②切口及清理步骤同上；③采用钩钢板进行固定，使钩嵌入肩峰后下部，钢板体放置于锁骨部位，经螺钉进行固定；④进行韧带的重建，缝合；⑥清洗后对关节囊等组织进行修复；⑦术后3～5 d指导患者进行适当的功能恢复锻炼[7-9]。

1.4 评价指标 临床疗效：分治愈(患者脱位的关节稳定复位，功能恢复，无复发、无并发症)、显效(患者关节复位成功，关节功能改善，无复发，无并发症)、有效(患者关节复位成功，关节功能改善，无并发症)、无效(不符合以上标准者)。肩关节功能恢复和术后疼痛： 均经采用NEER评分进行评估，满分分别为65分和35分，分数与恢复呈正比。患者出院后随访6～12个月[10-12]。

2 结果

2.1 两组治疗、恢复情况比较 观察组、对照组的术中出血量、手术时间、住院时间比较，P均<0.05。观察组NEER评分优于对照组，关节功能、疼痛度评分差异有统计学意义，P均<0.05。见表1。

2.2 两组患者复发、并发症情况比较 观察组脱位均未复发，2例术后疼痛；对照组3例发生取钢板后再次脱位，并发症10例(疼痛5例、疼痛合并感染3例、肩峰撞击症2例)，复发者经斜方韧带和锥状韧带固定治疗后痊愈；并发症指标组间比较，P<0.05。见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效31例(93.94%)，无效2例(6.06%)；对照组总有效21例(63.64%)，无效12例(36.36%)，组间比较,P<0.05。见表3。

3 讨论

喙锁关节由斜方韧带和锥状韧带组成，通过维持、加固肩胛骨与锁骨以促进肩关节的稳定；其主要作用为保证肩锁关节在垂直方向上的稳定。肩锁关节脱位在临床肩部损伤中发生率较高，脱位后表现为肿胀、压痛、功能障碍等，多由车祸、摔伤、暴力袭击等引起。因位置特殊，手法复位有一定的治疗难度，临床多采用手术治疗。该病手术治疗原则为：在肩锁关节充分暴露后进行彻底清理，修复喙锁韧带，保证关节稳定复位。临床常用的治疗方法为钩钢板内固定治疗，疗效确切，但该方法易引发肩部的疼痛、关节功能障碍等并发症，且在术后取钢板时可能引发脱位复发[13-15]。因此，本研究采用异体肌腱重建斜方韧带和锥状韧带，对肩锁关节进行生物固定，通过比较两种方法的疗效，明确异体肌腱重建斜方韧带和锥状韧带对肩锁关节脱位治疗的价值。

表1 两组手术时间、NEER评分及住院时间情况比较

表2 两组复发、并发症情况比较[例(%)]

注：两组复发情况比较，χ2=1.397，P=0.237；两组并发症总发生率比较，χ2=10.439，P=0.001

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

注：两组总有效率比较，χ2=9.066，P=0.003

本研究显示，经斜方韧带和锥状韧带固定进行肩锁关节脱位治疗，与传统锁骨钩钢板固定比较，具有术中出血量少，手术时间、住院时间短等优势，观察组中患者肩关节功能恢复较佳，术后疼痛度低，显著优于对照组，可能与经斜方韧带和锥状韧带固定的术中出血量少、手术时间短等因素有关，机体受到的创伤小，从而有利于术后的恢复。经斜方韧带和锥状韧带固定术治疗者总有效93.94%，其脱位关节均未复发；经锁骨钩钢板固定者治疗有效率63.64%，有3例取钢板后再次发生脱位，且有5例患者有轻、中度疼痛，3例疼痛合并感染，2例出现肩峰撞击症；说明经斜方韧带和锥状韧带固定进行肩锁关节脱位治疗具有较高的安全性，并发症少[16-18]。

采用异体肌腱重建斜方韧带和锥状韧带固定可降低疼痛度，可能与手术创伤相对小，出血少有关；另外，钩钢板内固定后在取出钢板后易引发再次脱位，而采用异体肌腱重建斜方韧带和锥状韧带固定可避免这一情况，能够实现生物固定、稳定肩关节。基于以上多种优势，从而实现减少住院时间、促进患者恢复的目的，故该方法临床推广应用的可行性高。但本研究仍有一定的不足，Ⅱ型关节脱位更适合保守治疗，本研究并未纳入保守治疗方式与异体肌腱重建斜方韧带和锥状韧带固定术进行比较，下一步研究可以此为出发点，进一步验证该法的治疗价值[19-20]。

综上所述，对肩锁关节脱位患者采用斜方韧带和锥状韧带固定治疗效果较佳，患者住院时间短，肩关节功能恢复快，还能降低疼痛度且并发症少，安全性好，可为临床治疗提供有力支持。