大型跨中线嗅沟脑膜瘤不同手术方案及对患者临床症状的改善作用

王星 隗麟懿 刘谊 陈忠

（1 四川省达州市中心医院神经外科 四川 达州 635000）

（2 四川省达州市中心医院检验科 四川 达州 635000）

嗅沟脑膜瘤为一种神经外科常见脑部肿瘤，占颅内脑膜瘤总发病率约为4%～13%。肿瘤细胞生长缓慢，可逐步向颅底两侧生长而压迫相关动脉和重要神经，大部分患者首发表现为嗅觉损害以及肿瘤的占位效应，嗅觉障碍往往被患者忽视，但是随病情的发展可引起头晕、头痛、视物模糊等表现。由于嗅沟脑膜瘤没有典型的临床表现，临床医生在诊断中容易与其他疾病发生混淆，一旦疾病进行性发展，容易发展成为大型或者巨大型嗅沟脑膜瘤，体积巨大的嗅沟脑膜瘤往后下放生长可超越蝶骨平台累及鞍区[1]。神经外科对于治疗大型跨中线嗅沟脑膜瘤主要采取手术方案，但是手术切除嗅沟脑膜瘤对神经外科医生来说为一个艰巨的挑战[2]。目前随着医疗器械及医疗技术的进步，使得微创显微手术在临床中逐步开始推广和得到广泛运用，与传统手术相比，其优势体现在分离肿瘤完全，出血少等。本文收集我院近5年60例大型跨中线嗅沟脑膜瘤患者，分析不同手术方案的治疗价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月—2018年8月我院60例大型跨中线嗅沟脑膜瘤患者，分为：研究组和对照组。研究组男15例，女15例，年龄45岁～76岁，平均年龄57.43±18.34岁。对照组男17例，女13例，年龄46岁～78岁，平均年龄58.94±19.04岁。两组性别和年龄比较无差异。对照组手术方案为双侧额下入路显微手术方案，研究组给予单侧额下入路显微手术方案。

1.2 纳入标准

（1）患者入院后根据临床表现，颅脑影像学检查，确诊为大型跨中线嗅沟脑膜瘤；（2）患者有手术适应症，无手术相关禁忌症；（3）临床资料完整，能够随访者。

1.3 排除标准

（1）入院后确诊其他疾病者，如自身免疫系统疾病，血液系统疾病等；②精神异常者，临床资料不完整者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 沿骨窗前缘将两侧的脑硬膜切开，剪开大脑镰并用蛇形牵开器抬起额叶，显微镜下切除肿瘤。

1.4.2 研究组 采用瘤体较大一侧入路，仰卧，头架固定，开颅产生四边形骨窗，悬吊硬脑膜后沿颅前窝底弧形切开硬膜，额叶底面抬起可见到肿瘤，对肿瘤血供阻断，再给予肿瘤囊内切除，分离肿瘤与颅底硬膜黏连，直至中线位置，将大脑镰下缘切开，促使对侧肿瘤暴露，将对侧肿瘤基底切除，反复操作直至中线部位，将大脑镰下缘切开，促使对侧肿瘤暴露。将对侧肿瘤基底部切除，将肿瘤分块切除直至瘤壁松动之后将瘤壁牵离额叶底部并切除，最后将肿瘤后极分离。

1.5 观察指标

对比两组相关手术指标；两组手术前后生活质量评分；两组手术后并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件，计数资料χ2检验，计量资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组相关手术指标

研究组嗅沟脑膜瘤Simpson切除程度Ⅰ级者及Ⅱ级者明显多于对照组，同时嗅沟脑膜瘤手术花费时间短于对照组，两组分别为（12例、40例、2例、67.38±18.21分钟）、（5例、39例、15例、82.55±19.77分钟），结果比较有差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组相关手术指标

2.2 两组手术前后生活质量评分

研究组和对照组手术前生活质量评分分别为22.37±7.42分、22.94±8.01分，结果比较无差异（P＞0.05）；研究组和对照组手术后生活质量评分分别为44.39±15.28分、31.68±12.75分，结果比较有差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后生活质量评分（±s，分）

表2 两组手术前后生活质量评分（±s，分）

组别手术前生活质量评分手术后生活质量评分研究组22.37±7.4244.39±15.28对照组22.94±8.0131.68±12.75 t 0.3688.524 P＞0.05＜0.05

2.3 两组手术后并发症发生情况

研究组手术后并发症发生率明显低于对照组，结果比较有差异（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术后并发症发生情况（例）

3.讨论

嗅沟脑膜瘤位于起源于嗅沟，以之为中心向双侧膨胀性对称生长。体积巨大的嗅沟脑膜瘤生长可超越蝶骨平台，侵犯周围组织，故手术中追求全切有比较大的难度。CT扫描可见前颅底中线部位有均匀一致的团状高密度肿块，MRI检查T1、T2信号与脑组织相近，增强后T1加权像呈现均一强化，肿瘤与血管、血窦关系清晰可见。行MRA、MRV检查可清晰显示大脑动脉环1～4级分支及瘤周主要供血动脉。行DSA清晰显示肿瘤血供以及静脉引流情况的同时，术前进行超选择性栓塞可使肿瘤丧失血供而软化坏死，肿瘤体积缩小，从而降低切除难度以便于手术。

自1938年Cushing报道首例手术治疗嗅觉沟脑膜瘤，到现在为止已经出现了许多不同的手术的方法来切除该肿瘤。目前对于大型嗅沟脑膜瘤手术入路选择的研究报道较多，主要集中在双侧额下入路和单侧额下入路[3]。传统观点认为大型嗅沟脑膜瘤体积大，分布范围广，采取双侧额下入路可以更好的暴露肿瘤，同时获得满意的手术视野，增加全切肿瘤的可能。但是大量研究指出采取该手术方案后，术后并发症发生率高[4]，主要为脑脊液漏合并颅内感染。同样本文发现对照组采取双侧额下入路后，术后并发症发生率达到20%。此外双侧额下入路有明显的缺点：（1）在实施手术的早期不能有效的降低颅内压。（2）术中过度抬举额叶可导致双侧额叶的损伤，这加剧了手术后情绪和认知损伤。（3）存在较高的风险破坏视神经。和血管等结构，因为只有将肿瘤的大部分切除后才能观察到这些结构。（4）结扎上矢状窦。虽然大多手术者认为，上矢状窦的前1/3可以安全地切断没有任何严重的风险，但是尽量保护原有解剖结构是由现代微创神经外科主张。（5）相比其他手术入路，手术创伤较大。

传统观点认为单侧额下入路是切除体积小、单侧嗅沟脑膜瘤的绝对适应症，但目前随着医疗技术的进步，使得手术器械不断改进[5]。本研究中采取单侧额下入路进行单侧嗅沟脑膜瘤手术，取得较好的手术效果，研究发现研究组嗅沟脑膜瘤Simpson切除程度Ⅰ级者及Ⅱ级者明显多于对照组，同时嗅沟脑膜瘤手术花费时间短于对照组，两组分别为（12例、40例、2例、67.38±18.21分钟）、（5例、39例、15例、82.55±19.77分钟），结果比较有差异（P＜0.05）。同时研究组和对照组手术前生活质量评分分别为22.37±7.42分、22.94±8.01分，结果比较无差异（P＞0.05）；研究组和对照组手术后生活质量评分分别为44.39±15.28分、31.68±12.75分，结果比较有差异（P＜0.05）。这体现出单侧额下入路的优势：①有充足操作空间，额窦开放风险小，脑组织牵拉损伤小，术后精神症状发生率低。②手术早期可通过充分释放外侧裂脑脊液降低颅内压，以最小脑组织牵拉到达颅前窝底，获得清晰暴露，避免造成额叶挫裂伤[7]。③手术开放范围小，不结扎上矢状窦，保留对侧额叶表面通向上矢状窦的静脉，利于静脉回流，减轻术中及术后脑组织水肿。④可更好保护嗅觉以及额叶脑组织，降低残留和复发率[8]。此外还有研究提出为降低术后CSF漏风险，可在术前放置一根腰大池引流管持续引流或者在手术时留置于瘤腔一根引流管，术后放置5天至1周后拔出。术后残留少许气体是常有的事情，随着组织愈合，引流管引流，通常可逐渐变少吸收。

由于解剖位置和体积通常巨大的肿瘤，手术切后失去嗅觉认为是不可避免的，但是缺乏嗅觉功能，不能感受食物的气味导致食欲下降是个对患者生活质量明显的影响。随着微创神经外科的理念的扩展，也求我们在尽量在保留患者神经功能上不断努力。对于大型或者巨大型肿瘤，已经出现嗅觉丧失的病例实现术后保留嗅觉功能还比较困难。研究表明，肿瘤体积<4cm且术前还未出嗅觉功能损害的病人，通过仔细的手术操作术后嗅觉保留的几率比高，额下入路为保留嗅觉功能比较理想的入路。

综上所述，本文认为大型跨中线嗅沟脑膜瘤不同手术方案存在疗效差异，单侧额下入路显微手术优势在于手术时间短，术后并发症发生率低，同时更能提高患者生活质量。