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抗磷脂酶A2受体抗体与原发性膜性肾病治疗效果的相关性研究

2019-09-18费春媛侯霜廖瑾岚张帆熊祖应通讯作者

医药前沿 2019年24期
关键词:滴度尿蛋白白蛋白

费春媛 侯霜 廖瑾岚 张帆 熊祖应(通讯作者)

(1 安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院 安徽 合肥 230000)

(2 北京大学深圳医院肾内科 广东 深圳 518000)

膜性肾病(Membranous Nephropathy,MN)是成人肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)最常见病理类型之一[1],它可分为原发性膜性肾病(Primary Membranous Nephropathy,PMN)和继发性膜性肾病,其中PMN占肾小球疾病23.4%,近年研究提示PMN呈逐年增加趋势,其发生风险每年增加13%[2]。约70%PMN患者血清抗磷脂酶A2受体(Phospholipase A2 Receptor,PLA2R)抗体阳性,表明它在PMN发病机制中发挥重要作用[3],同时有研究提示,血清抗体滴度水平越高者,病情越重,缓解率越低[4-5],但也有不同研究报道。本文旨在比较105例不同血清抗PLA2R抗体滴度的PMN患者对治疗反应的差异性,从而指导临床实践。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月于我科经肾活检病理和临床确诊为PMN患者105例(均签署知情同意书),临床表现为NS,所有入选患者在我院随访时间均超过6月。

分组:(1)根据肾活检时患者血清抗PLA2R抗体是否阳性将患者分为抗体阳性组和阴性组:抗体阳性组77人,阴性组28人;(2)根据治疗6月后患者是否达到临床缓解又将患者分为治疗有效组和无效组:完全缓解指尿蛋白定量<0.4g/d,血清白蛋白>35g/l,肾功能稳定(血肌酐<125μmol/l);部分缓解是指0.4g/d<尿蛋白定量<3.5g/d,且较前下降>50%,血清白蛋白>30g/l,肾功能稳定(同上);不缓解则指蛋白尿不减少或增加。临床缓解包括完全缓解和部分缓解,无效则指不缓解,其中治疗有效组51人,治疗无效组54人。

所有患者均给予口服滴定剂量(单倍剂量至4倍量)血管紧张素转化酶抑制剂和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,其中45例患者加用免疫抑制治疗。

1.2 观察指标

病历检索获取:患者性别、年龄等一般资料;肾活检时血肌酐、总胆固醇、尿蛋白定量、血清抗PLA2R抗体滴度及随访期间血清白蛋白。

1.3 方法

血清抗PLA2R抗体测定:所有肾活检患者当日抽取晨起空腹静脉血5ml,以3000r/min离心10min并抗凝处理,吸取上清液,-80℃冰箱保存备用。采用ELISA试剂盒(EUROIMMUN,Germany)测定血清抗PLA2R抗体,严格依照试剂盒操作。血清抗PLA2R抗体滴度>20RU/mL定义为抗体阳性。

血清白蛋白、肌酐、总胆固醇、尿蛋白定量等检测采用我院检验科测定数值。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析,计数资料以例数(n)表示,比较用χ2检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示,使用独立样本t检验,不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示,用非参数秩和检验比较。治疗反应相关因素分析使用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 抗PLA2R抗体阳性及阴性组

由表1可见,临床表现为NS的PMN患者抗PLA2R抗体阳性率为73.3%(77/105),抗体阳性组男性占比显著高于女性(P<0.05),其余临床生化参数无显著性差异。两组患者间临床缓解率差异显著(P<0.05)。

表1 抗PLA2R抗体阳性及阴性组临床基本资料及缓解率对比

1.2 治疗有效及无效组

根据治疗后尿蛋白是否缓解将患者分为治疗有效组和无效组,结果见表2。

表2 治疗有效及无效组资料对比

1.3 治疗反应相关因素分析

表1可见,77例抗PLA2R抗体阳性患者中,治疗有效者32例(41.6%),28例抗体阴性患者中,治疗有效者19例(67.9%),差异有统计学意义。Logistic回归模型在调整了相关因素后,抗体阳性者相对阴性者,治疗无效的风险增加(OR=2.83,CI:1.01~7.92),同时发现24小时尿蛋白定量8g及以上患者治疗无效的风险减低(OR=0.03,CI:0.00~0.36),见表3。

表3 治疗反应相关因素分析

3.讨论

众所周知,PMN是一种抗体介导的自身免疫性疾病。Beck[6]等发现PMN患者血清中抗PLA2R抗体阳性率达到70%。后续研究证实抗PLA2R抗体是PMN的特异性抗原,敏感性是78%(95%CI:66%~87%),特异性为99%(95%CI:96%~100%)[7],近期报道则抗PLA2R抗体阳性率相差较大,在25%~59%不等[8-11],可能与纳入治疗后患者相关。

本文对肾活检日为时间点测定PMN患者抗PLA2R抗体滴度,患者抗PLA2R抗体阳性率及滴度水平与治疗后临床疗效相关性,结果发现,临床表现为NS的患者抗PLA2R抗体阳性率为73.3%(77/105),稍高于Beck等人报道的70%左右,可能与入选患者均为NS、病情程度相对较重相关。既往报道提示抗体滴度水平越高者,低白蛋白血症、肾病范畴蛋白尿比例越高,且缓解率越低[4-5]。

尽管抗PLA2R抗体阳性及阴性组患者治疗前血清白蛋白、肌酐、尿蛋白定量、总胆固醇等均无明显差异,提示病情程度无明显差异,但比较两组患者临床缓解率和完全缓解率发现,抗体阳性组较阴性组治疗后临床及完全缓解率均低,且临床缓解率比较有统计学意义,提示抗体阳性患者治疗反应较差。同时发现抗体阳性组男性占比大,可能与PMN好发于男性有关。在一项单中心回顾性分析中显示,PMN男性患者占发病人数三分之二左右[12]。

将入选患者根据临床治疗效果分为治疗有效组和无效组,对比两组年龄、24小时尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇等均无明显差异,治疗有效组抗体阳性率和滴度均较治疗无效组低,差异有统计学意义。提示治疗有效组患者抗PLA2R抗体滴度较低,进一步支持抗体阳性患者治疗反应相对较差。另外应用Logistic回归模型调整相关因素后,发现抗体阳性者相对阴性者,治疗无效的风险增加(OR=2.83,CI:1.01~7.92),既往报道抗PLA2R抗体滴度高水平PMN患者缓解率低,治疗效果差[13-14],与结果分析一致。但是同时回归分析发现24小时尿蛋白定量8g及以上患者治疗无效的风险减低(OR=0.03,CI:0.00~0.36),与既往报道不符,遵循KDIGO指南,该部分患者均直接启用免疫抑制治疗,可能使缓解率升高,出现上述结果。

结果分析,样本量较少、随访时间短等是不足之处。另外仅纳入临床表现为NS的患者,部分原因是临床表现较轻患者难以获取完整临床资料。

综上所述,抗PLA2R抗体阳性和滴度高的患者可能对治疗反应差。

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