让舶来品本土化

文丨吕兰婷

从世界范围看，随着医院对卫生技术决策需求的不断增长，医院卫生技术评估（HB-HTA）活动呈增长态势。在我国，部分医院也已开展了试点工作。如何更加深入理解和使用HB-HTA，将这一“舶来品”更好地同中国实际相结合，是当前医院管理者的重点工作之一。

现代医院管理的现实需求

经济社会的迅速发展推动了卫生技术的升级和新兴卫生技术的出现，但新兴卫生技术往往也伴随着极大的不确定性，存在着评估和使用的风险。医院作为新技术应用的第一线，有义务而且必须对新技术进行卫生技术评估，科学地做出卫生技术决策。

在“放管服”改革背景下，医院的主体地位和作用将不断强化，将面临更多的卫生技术决策需求。以医疗技术为例，我国未来医疗技术管理将越发强化医疗机构的完全主体责任，卫生健康部门的管理职责也逐渐从过去的重审批向重监管转化。针对快速更新的卫生技术，医院如何健全医院决策机制、如何健全医疗质量安全管理制度成为当前医院管理中面临的重大挑战。HB-HTA是一种基于循证证据的方法学工具，可有效结合医院自身的行政因素、组织环境、预算和资源限制情况等特点，为新时代医院技术决策和管理提供方法学支持，推动医院实现由行政决策向循证决策转变。

随着医改的逐步深入，医院面临着越来越严格的成本控制要求。以医保支付方式改革为例，其总体趋势是控制医保支付额度，通过发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。在此背景下，医院要通过更有效的卫生投入，来实现提高卫生技术水平和优化卫生资源配置的目标。HB-HTA 作为针对医院的方法学工具，能够促进医院进行更加有效的投资决策，减少不必要的卫生技术使用或避免投资失误。

卫生技术全流程行为评估

HB-HTA 的技术路径主要包括评估的技术类型、评估流程和评估效果等方面，HB-HTA 方案应视技术类型的特性而定。

HB-HTA 评估的技术类型主要包括医用设备、医疗器械和医疗服务技术。医疗设备往往单价较高，HB-HTA更关注预算和中长期成本效益情况。医疗器械一般单价较高或者使用频繁，HB-HTA 更关注患者负担和成本效果。新的医疗服务技术因涉及风险因素更多，HB-HTA 更关注安全性、有效性，以及医生和其他相关人员能力培训可能对疗效和预算带来的影响。另外，对比国家或地区层面的HTA，医院层面很少开展药品的评估，主要是因为多数国家的药品目录、定价和报销由国家制定。不过，目前HB-HTA 也开始逐渐关注医院的药品处方集更新和评估。

HB-HTA 评估流程是对某个卫生技术（如设备、器械、新医疗技术或者新药）进行评估的全流程行为。包括以下环节：提议，主要由临床医生提出需要引入新技术的需求；遴选，需要HBHTA主要技术力量判断那些合理需求、值得开展HB-HTA 进行引入决策的项目；开题，是将需求进行细化，通过确定目标人群、识别对比当前临床使用的技术、预测待评估技术要达到的效果等，从而确定HB-HTA 需要评估的具体问题；评估，是具体评估的技术过程；准入决策，是医院进行HB-HTA 的核心流程，由医院技术准入委员会或医院内部具有类似职责的相关组织进行基于HBHTA结果的准入决策；试用，是准入后的引入技术的实际执行过程；更新，是基于真实临床使用情况，决定是否需要改变调整相关准入决策；撤资或淘汰，是基于新证据的评估，得出需要推翻原准入决策或者有新技术取代现有技术的情况出现时，需要执行的行为。

中国HB-HTA 应考虑的因素

HB-HTA 评估效果体现为“安全、有效、适用、经济”。其中，安全是指评估结果要对患者负责；有效是指技术要有显著的临床效果；适用是指HB-HTA要符合伦理和法律要求，符合医院的环境和特点，有助于医院运营管理和长远发展；经济是指评估结果要体现预算影响，确保医院能够在有限的预算内更有效率地配置卫生资源。

多方参与 提供决策依据

HB-HTA 的治理路径是指利益相关者参与评估活动的路径，包括参与主体、目的、方式和程度等。

在医院内部，参与方主要包括3类。医院管理者，医院管理者需要关注卫生技术对医院产生的影响，HB-HTA的目标是为医院管理者提供基于循证的信息，支持医院管理者做出符合医院实际情况的卫生技术决策。专业技术人员，多学科方法是HB-HTA成功的关键因素之一，需要有多学科背景人才团队的参与。医院行政部门，应包括医保、财务、采购等与HB-HTA活动产生直接联系的部门。

在医院外部，参与方主要包括企业和患者两类。企业是医用设备、医疗器械和药品等卫生技术的创新者和提供者，HB-HTA 也正是医院和企业沟通、谈判和合作的过程。尤其是在涉及采取新技术时，企业在HB-HTA 中发挥着重要作用。卫生技术的最终目的是为患者服务，患者参与可以提供关于卫生技术的观点、经验和偏好的证据，提供卫生技术的有效性；同时，患者参与可以推动患者对卫生技术的认知水平和能力，使得HB-HTA 更加透明，其结果在更广泛的范围内被接受和认可。