子宫内膜异位症术后不同用药对复发率的影响

姚晓芳

江苏省兴化市中医院妇产科，江苏兴化 225700

子宫内膜异位症（EMT）指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位，是女性常见病、多发病，流行病学统计女性人群发病率超过10%，其中多数见于25～45岁育龄女性[1]。该病临床表现多样，可见痛经、月经紊乱、性交痛、不孕、膀胱刺激征等症，组织学上呈良性，可引起广泛粘连，亦有增生、浸润、转移、复发等恶性行为[2]。目前，该病病因病机尚未完全阐明，主要有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说等观点，临床治疗通常综合考量患者年龄、生育需求及病情轻重，个体化予以药物或手术治疗[3]。其中，腹腔镜手术凭借效果确切、创伤小、恢复快等临床优势，近年来广泛应用于临床并普遍获得好评。但是，受多种因素影响，该病治疗后复发率较高，给患者治疗增添了困扰，亟待临床解决。有研究指出，子宫内膜异位症术后联合药物治疗能够巩固疗效，对预防术后复发具有积极作用，但具体用药选择及效果评价尚存在争议[4]。该文现以2014年1月—2016年12月该院72例EMT患者为例，分析探讨手术联合不同药物治疗EMT的远期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取该院72例行手术治疗的EMT患者，随机分为 3 组。 A 组（24 例）：年龄 20～44 岁，平均（32.6±7.4）岁；体重 42～77 kg，平均（56.2±6.4）kg；既往生育史 23例；EMT III期17例，IV 期 7例。 B组（24例）：年龄22～45 岁，平均（33.1±6.9）岁；体重 43～75 kg，平均（56.7±6.1）kg；既往生育史 22 例；EMT III期 19 例，IV期 5 例。C 组（24 例）：年龄 21～45 岁，平均（32.5±7.2）岁；体重 42～74 kg，平均（55.9±6.7）kg；既往生育史 24 例；EMT III期18例，IV期6例。3组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：临床检查确诊EMT，诊断符合中华医学会《子宫内膜异位症的诊治指南》相关标准[5]；EMT分期为AFS修正子宫内膜异位症III～IV期（≥16分）；外科手术适应证，接受腹腔镜保守性手术；依从性良好，配合治疗及随访；签署知情同意书；伦理委员会签字批准。

排除标准：合并子宫腺肌病、炎性包块、生殖道良恶性肿瘤等其他妇科疾病；合并严重脏器疾病、内分泌疾病及代谢障碍；外科手术禁忌；研究用药禁忌；近6个月激素类药物服用史；未遵医用药或中途失访、退出，影响效果评价，临床资料不全。

1.3 方法

3组患者均以腹腔镜EMT保守性手术进行治疗，术中仅切除内膜异位病变，保留子宫及正常卵巢组织。A组：术后月经来潮第1天开始予以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），患者用药注射用醋酸曲普瑞林（达菲林，法国IPSENPHARMA，批号H20140298），0.375 mg/次肌注，每 28 d一次，一般使用 3～6次，根据患者潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，监测雌激素水平，使用补佳乐1 mg+甲羟孕酮2 mg反向添加，减少副作用。B组：患者术后第一次于月经第1天服用孕三烯酮胶囊（2.5 mg*8 s，批号H19980020），2.5 mg/次口服，3 d 后服用第 2 次，每周2次，以后每周相同时间服用，疗程6个月。C组：患者应用左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐），一般于患者术后第一次月经来潮7 d内上曼月乐环，根据患者平时有没有异常子宫出血，放置曼月乐环之前行诊刮术。

1.4 观察指标与评价标准

术后长期随访，观察患者有无不良反应，定期超声复查，评价有无复发，统计复发率。EMT复发标准：患者经治疗EMT症状及体征消失，影像学示子宫恢复正常，随访期间患者复见痛经、月经紊乱、性交痛等症，超声检查示盆腔不规则低回声肿块，内有小的囊性区域，为异位囊肿。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 安全性评价

3组均顺利完成手术，术后干预期间，3组下腹疼痛、乳房疼痛、胃肠道反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），C组阴道不规则出血发生率高于 A、B组，差异有统计学意义（χ2A/C=3.086，P＜0.05；χ2B/C=4.512，P＜0.05）。 见表 1。

表1 3组不良反应比较[n(%)]

2.2 复发率统计

随访期间，A组EMT总复发率与C组差异无统计学意义 （χ2=2.715，P＞0.05），A 组 EMT 总复发率低于 B 组，差异有统计学意义（χ2=3.697，P＜0.05），C 组EMT总复发率低于B组，差异有统计学意义 （χ2=4.012，P＜0.05）。 见表 2。

表2 3组EMT复发率比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜保守性手术是现阶段临床治疗RMT的重要方法，可在保留患者子宫双附件与生育功能的前提下有效切除异位病变。但是，该病保守术后复发率较高，数据统计年复发率超过10%，累计复发率高达60%[6]，其原因包括以下两点[7]：EMT保守性切除后子宫内膜还在，手术存在不彻底性，易再次造成子宫内膜种植；EMT属激素相关性疾病，多见于育龄女性，而此类人群激素分泌旺盛，进一步增加了复发的可能。

保守性手术联合术后药物治疗现阶段已经基本成为EMT临床治疗的共识，目前已经广泛应用于临床。孕三烯酮是临床常用孕激素，活性强度中等，能够对孕激素分泌起到抑制作用，促使子宫内膜细胞退化失活，进而达到异位病灶萎缩、吸收的效果，适用于治疗子宫内膜异位症，也可用于避孕及早期妊娠引产[8]。曼月乐内含52 mg左炔诺孕酮（LNG）缓慢释放，用于避孕和治疗特发性月经过多，可维持5年有效，能够抑制在位内膜细胞增殖并促进其凋亡，同时诱导异位内膜形态萎缩，使其功能处于低落状态，用于EMT术后可很好地发挥巩固效果，减少复发，但是其仅适用于无生育需求的女性，而且安装后阴道不规则流血发生率较高，临床应用受限[9]。促性腺激素释放激素（GnRH）是下丘脑分泌的10肽激素，现代医学发现，该物质能够通过垂体门脉系统刺激垂体前叶细胞合成卵泡生成激素和黄体生成激素，在生殖调控中扮演重要角色。达菲林是活性很强的GnRH-a，持续用药能够使垂体GnRH受体脱敏，抑制卵泡生成激素和黄体生成激素生成与释放，降低卵巢甾体激素生成，故而可用于治疗和缓解多种性激素相关性妇科疾病[10]。目前，GnRH-a已经成为临床治疗EMT相关疼痛的首先二线治疗方案。另外，此类药物经临床证实还具有减少EMT复发、改善生育结局的临床效果，目前已经成为EMT药物治疗的金标准，是中华医学会《子宫内膜异位症的诊治指南》推荐治疗药物[11]。该次临床研究对比EMT术后采用上述3种方法的治疗效果，结果显示A组EMT复发率 （16.67%）显著低于B组（29.17%），与C组相当，同文献报道EMT术后应用GnRH-a复发率（20.0%）相近[12]，肯定了 EMT术后联合使用GnRH-a或曼月乐在减少RMT复发方面的临床效果，其中前者不规则出血发生率较低，临床适用性广、使用安全，更具临床推广价值。

综上所述，子宫内膜异位症术后应用促性腺激素释放激素激动剂或曼月乐，较应用孕三烯酮相比能更好地减少复发，临床可根据患者实际酌情选择。