原发性肝细胞癌患者索拉菲尼服药依从性及与家庭关怀度的相关性

刘春梓，张晓宁，王焕弟，张飞飞，于燕波

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）为高度恶性肿瘤，在世界范围内肿瘤相关疾病病死率中排名第三，在我国位居第二位[1-2]。HCC起病隐匿，很难早期诊断，不少患者在初诊时已进展为疾病晚期，系统性治疗为这些患者的主要治疗方式。索拉菲尼是一种口服多激酶抑制剂，通过抑制肿瘤细胞增殖和抗血管生成，达到抗肿瘤的目的，是目前惟一获得认可的用于HCC系统性治疗的靶向药物[3-4]。研究发现，索拉菲尼可延长晚期 HCC 患者的总生存期和进展期[5]。索拉菲尼的服用可能受患者知识、信念、心理及社会等多种因素影响，大部分患者在院外服用该药时易出现漏服药或不能坚持服药的情况。多项对HIV/AIDS患者、结核患者的研究表明，家庭支持是影响患者服药依从性的重要因素之一，家庭的关怀度对于患者积极面对疾病和困难有重要的作用[6-9]。但关于家庭关怀影响的研究目前刚起步，尚没有与索拉菲尼服药依从性间关系的报道。因此，本研究通过对HCC患者一般情况、服用索拉菲尼依从性及家庭关怀度进行调查分析，了解其服药依从性及家庭关怀度的现状，探讨家庭关怀度对患者服药依从性的影响，为临床医务人员护理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法选择2017年2月—2018年7月于中国人民解放军总医院第五医学中心介入科住院并服用索拉菲尼进行靶向治疗的HCC患者218例为研究对象。纳入标准：①2017年2月—2018年7月住院的HCC患者，HCC诊断参照《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[10]；②肝功能Child-Pugh A或B级，接受索拉菲尼治疗≥1个月。排除标准：①服药期间因病情变化遵医嘱停止服药患者；②合并肝性脑病、肾功能损害、消化道出血、严重感染、重度营养不良的患者；③意识不清或患有精神心理疾病、失语症和失聪，无法进行有效沟通的患者。本研究征得研究对象及家属的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料问卷 本研究自行设计的调查问卷包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、长期居住地、收入、医保类别、服药时间等。

1.2.2 Morisky服药依从性量表 Morisky药物依从性量表（Morisky medication adherence measure,MMAM）是1986年Morisky为高血压患者制定的，用来测量药物治疗中的障碍[11]，是一种十分便捷、简单的测量方法，2008年修订为MMAM-8[12]。近年国内研究均使用调试过的中文版MMAM-8，用于高血压、2型糖尿病、抗凝治疗、类风湿关节炎等患者服药依从性的测定[13-16]。本研究以王洁等[14]汉化的量表为基础，根据研究对象及内容的不同将原量表进行相应的调整修订（如将原量表中的糖尿病药物改为索拉菲尼，将糖尿病得到控制改为肿瘤无活性，使其符合研究目的）。修订后的量表包含8个条目，前7个问题用“是”或“否”回答，其中第5题为反向计分题，答“是”计1分，答“否”计0分，其余6题计分方式则相反；最后1个关于服药困难的问题包含从“从不”到“总是”的5个等级答案，依次计为1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表满分为8分，代表依从性好；＜6分代表依从性差；≥6分且＜8 分为依从性中等。从纳入研究的218名患者中随机抽取50名使用该修订后的量表进行初测量（入院3 d内）和重复测量（2周后，已出院患者通过电话随访），得出该量表的Cronbach’s α系数为0.712，重测信度系数为0.932；量表各个条目的内容效度指数（content validity index, CVI）值在0.818～1.000之间，总CVI为0.913，信效度良好。

1.2.3 家庭关怀度量表 又称家庭功能评估表[17]，有较高的重测信度和表面效应、内容效度、结构效度。此量表共包含5个题目，每个题目代表1项家庭功能，包括：①适应度；②合作度；③成熟度；④情感度；⑤亲密度。本问卷采用Likert 3级评分制，回答“经常”计2分，“有时”计1分，“几乎从不”计0分，得分越高说明家庭关怀度越好，总分0～3分为家庭功能严重障碍，4～6分为家庭功能中度障碍，7～10分为家庭功能良好。本研究中该量表总体Cronbach’s α系数为0.857，5个维度 Cronbach’ s α 系数为 0.800 ～ 0.830。

1.3 调查方法 研究者向患者发放问卷并采用统一指导语对问卷的填写方法进行解释。当场填写问卷当场回收，共发放调查问卷218份，回收有效问卷215份，有效回收率98.62%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0进行数据录入与分析，计数资料以频数、率或构成比表示；计量资料呈正态分布，以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；相关性采用Spearman秩相关分析法；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HCC患者一般资料 根据回收的调查问卷，收集整理HCC患者一般资料情况，详见表1。

表1 患者一般资料Table 1 General information of patients

2.2 HCC患者口服索拉菲尼的依从性 患者Morisky服药依从性量表评分的平均得分为（6.67±2.51）分，服药依从性好、中、差患者得分，例数及构成比见表2。不同特征患者服药依从性得分见表3，其中不同年龄、性别、文化程度、婚姻状况、长期居住地、收入、医保类别患者的服药依从性差异均无统计学意义（P均＞0.05），仅服药时间不同的患者在服药依从性方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 HCC患者的家庭关怀度 本研究中HCC患者家庭关怀度良好143例，占 66.51%，中度障碍48例，占22.33%，重度障碍24例，占11.16%。各条目得分情况详见表4。

表2 患者服药依从程度Table 2 Levels of Morisky medication adherence measure

表3 不同特征患者Morisky服药依从性量表评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of Morisky medication adherence measure score in patients with different characteristics(±s, points)

表3 不同特征患者Morisky服药依从性量表评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of Morisky medication adherence measure score in patients with different characteristics(±s, points)

项目 评分 F值 P值年龄(岁)＜ 40 6.38±2.17 2.569 0.079 40～ 60 7.22±1.86＞ 60 6.77±1.32性别男性 6.23±1.98 2.489 0.116女性 6.74±2.13文化程度初中及以下 6.08±2.32 2.526 0.059高中或技校 6.32±1.37大专及本科 7.11±2.87本科以上 6.43±1.49婚姻状况已婚 7.08±2.79 0.456 0.635未婚 6.74±2.13丧偶或离异 6.56±1.06长期居住地城市 6.38±2.77 0.527 0.469农村及郊区 6.70±3.12收入(元/月)＞ 5000 6.81±2.01 0.307 0.736 3000～ 5000 6.66±1.92＜ 3000 6.48±2.76医保类别地方医保 6.78±2.54 1.158 0.316新农合 6.23±1.99其他 6.80±2.14服药时间(个月)1～ 3 6.32±2.73 4.738 0.031＞ 3 7.23±3.29

2.4 HCC患者的服药依从性与家庭关怀度相关性分析 将家庭关怀度的各个项目与HCC患者服药依从性得分进行spearman相关性分析得出，适应度、情感度、合作度与服药依从性呈正相关，具体结果见表5。

3 讨 论

3.1 HCC患者索拉菲尼服药依从性不容乐观 本研究中，HCC患者服用索拉菲尼依从性平均得分为（6.67±2.51）分，依从性好的患者仅占22.79%，总体依从性有待提高。大多数人认为，癌症患者基于康复的良好愿望多数会自觉地遵医嘱服药，但事实上口服化疗药物的依从性并没有想像中的理想[18]。一项纳入132例结直肠癌患者的研究结果显示，早期、中期及晚期口服化疗药物依从性得分分别为（7.24±1.15）分、（6.97±1.43）分和（6.95±1.17）分[19]。相比之下，本研究中HCC患者口服索拉菲尼的依从性较低。Partridge等[20]对150例服用卡培他滨的早期乳腺癌患者进行了调查，发现6个疗程的平均服药依从性为78%，其他针对慢性疾病服药依从性的研究表明，29.33%老年高血压患者依从性好[21]，糖尿病患者此比例则为69.2%[22]，均高于本研究中HCC患者的比例。索拉菲尼服药依从性差最直接的原因是药物不良反应及对治疗效果的不确切性，因此应该在患者决定选择靶向治疗时通过健康教育帮其了解药物不良反应的种类、预防、处理及预后，通过同伴支持提升服用信心[23]。

表4 患者家庭关怀度总分及各维度得分（±s，分）Table 4 Total score of the patient’s family concern and the scores of each dimension(±s, points)

表4 患者家庭关怀度总分及各维度得分（±s，分）Table 4 Total score of the patient’s family concern and the scores of each dimension(±s, points)

项目 得分(分)适应度 1.84±0.45情感度 1.53±0.64亲密度 1.47±0.31成熟度 1.32±0.63家庭关怀度总平均分 7.21±2.84

表5 患者服药依从性与家庭关怀度的相关性Table 5 Correlation between medication adherence and family concern

3.2 HCC患者家庭关怀度水平有待提高 本研究中HCC患者家庭关怀度总平均分为（7.21±2.84）分，与栾琳琳等[24]报道中的100例肺癌患者家庭关怀度的平均分（7.23±2.35）分基本持平，低于黄玉荣等[25]报道的乳腺癌患者家庭功能水平（8.0±2.6）分。本研究中家庭功能良好者不足七成、重度障碍者占一成多。从得分高低来看，排在前两位的是适应度和情感度。适应度是家庭遭遇危机时，利用家庭内外部资源解决问题的能力；情感度是家庭成员相爱的程度。分析原因认为，服用索拉菲尼的患者大多进行着综合系统治疗（如反复多次的介入治疗），加之药品费用昂贵，大部分地区尚未纳入医保，导致家庭精力、财力负担重，可能影响家庭功能；另一方面，能够支付得起费用的家庭在解决家庭危机方面能力较强，患者内心可以从家人处得到满意的帮助，助其渡过难关。这种家庭成员之间的相互关怀度、亲密合作度及情感表达等都影响着患者的健康状态及生活质量[26]。

3.3 HCC患者服药依从性影响因素分析

3.3.1 服药时间 研究显示，服药＞3个月患者依从性优于服药1～3个月患者。索拉菲尼的不良反应会影响患者服药体验从而影响其服药依从性。多个临床研究表明，索拉菲尼常见的不良反应有腹泻、乏力、手足综合征、高血压、皮疹、呕吐等，其多为轻、中度，经减量及对症治疗后可缓解[27-30]。其中严重的手足综合征通常出现在治疗开始后6周内，主要在2周内。高血压一般在治疗后 3～4周出现，因此应密切监测血压6周。服药＞3个月患者大多不良反应轻微或经历过减量调整及治疗后不良反应减轻或可耐受，而服药1～3个月患者，其不良反应刚刚出现或正处于调整适应期，患者对服药有一定顾虑，服药依从性较差，这与Horne等[31]认为患者对自己所服药物强烈的顾虑预示着依从性不良的结论相符。因此，护士可以通过鼓励患者尽可能克服不良反应、延长服药时间来帮助其提高服药依从性，也可以通过了解患者服药时间来初步预测服药依从性情况。

3.3.2 家庭关怀度 有研究认为，患者的人口学资料，如年龄、性别、种族、智力程度、文化教育水平、婚姻情况和职业等与服药依从性没有明显关联[32]，而良好的家庭功能可以为患者提供最佳的支持[33]。本研究显示，情感度、合作度、适应度与索拉菲尼服药依从性呈正相关，即家庭关怀度越高、患者服药依从性越好，这与陈敬芳等[34]的结论一致。家庭的支持能帮助HCC患者克服服药过程中的不良反应，提醒按时服药及督导有无正确服药，提高其服药依从性。本研究中，家庭关怀度较高的患者表示，他们在遇到问题时，能及时与家人沟通交流并得到良好的支持和帮助，身体不适等症状能得到及时处理，情绪比较稳定，生活质量和心理状况较好，从而提高了治疗的依从性；家庭关怀度较低的患者，往往与家人沟通不良，遇到问题时不能得到及时处理和帮助，心理压力及躯体不适等较重，不利于治疗的延续。同时，不同情感度、合作度、适应度的家庭患者服药依从性不同，稳固的亲情、良好的合作和适应性均有助于提高患者长期服药的依从性[35]。

4 小 结

口服索拉菲尼在HCC患者系统性治疗中有重要作用，减量、中断或退出索拉菲尼治疗均可影响治疗效果。本研究通过对215份HCC患者调查问卷分析发现，服用索拉菲尼的依从性不容乐观，且依从性与服药时间、家庭关怀度相关。医务人员可以通过加强健康教育、对症处理减轻药物的不良反应、鼓励患者来提高其服药依从性；同时通过提高家庭参与及家庭成员间感情互动来改善家庭关怀度，最终达到正确认识和管理索拉非尼的使用、改善患者服药依从性的目的。