脱氢表雄酮预处理对卵巢低反应患者体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植临床结局的影响

高瑞璠，土增荣，王丽媛，段瑞云

随着全面两孩政策的实施，女性生育年龄越来越大，但其生育潜能及对促性腺激素（Gn）的反应性却随年龄增长而下降，称为卵巢低反应（POR），发病率约为9%～24%[1]。尽管辅助生殖技术（ART）已取得了显著进步，但如何改善POR患者的体外受精（IVF）/胞浆内单精子注射（ICSI）-胚胎移植（ET）结局仍是生殖医学工作者面临的挑战。近年有研究表明，雄激素在卵泡的发育及雌激素合成过程中起重要作用，脱氢表雄酮（DHEA）可改善POR患者的卵巢功能[2]，但其疗效尚不确定。本研究通过回顾性分析2016年1月—2018年1月在山西医科大学第一临床医院生殖科接受IVF/ICSI-ET助孕治疗的205例POR患者的病历资料，旨在探讨DHEA预处理对改善POR患者卵巢功能及IVF/ICSI-ET临床结局的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年1月在我院生殖科接受IVF/ICSI-ET助孕治疗的205例POR不孕患者为研究对象。POR的诊断标准参照2011年的博洛尼亚（Bologna）标准[3]，至少具备以下3条中的2条：①具有卵巢储备功能降低的高危因素，如高龄（≥40岁）、单侧卵巢手术史和子宫内膜异位症；②POR史，使用常规超促排卵方案获卵数≤3个；③卵巢储备功能检测指标异常，如双侧卵巢基础窦卵泡计数（AFC）＜7个或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1 ng/mL；卵巢刺激周期每日平均卵泡刺激素（FSH）用量＞300 IU或标准剂量的FSH使用时间≥12 d也可纳入研究。排除标准：①宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等占位性病变、子宫畸形等；②内分泌疾病，如高泌乳素血症、甲状腺功能异常等；③预处理前3个月内使用过激素治疗。

1.2 分组及干预方法 所有研究对象分为3组，A组69例，给予口服DHEA（美国GNC公司，25 mg/片）25 mg/次，3次/d，预处理1个月；B组64例，给予口服DHEA 25 mg/次，3次/d，预处理3个月；C组72例，未给予DHEA预处理作为对照，于月经来潮第3天行血卵泡刺激素（FSH）及阴道B超下观察AFC。A组、B组分别于口服DHEA预处理前后月经来潮第3天行FSH、雌二醇（E2）及AMH水平检测及阴道B超下观察AFC。

1.3 IVF/ICSI-ET过程 3组均采用常规短方案 [促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）+Gn]促排卵。月经第2～3天皮下注射曲普瑞林（达必佳，辉凌国际制药有限公司，0.1 mg/支），同时给予尿促卵泡素（丽申宝，丽珠集团丽珠制药厂，75 U/支）或尿促性素（乐宝得，丽珠集团丽珠制药厂，75 U/支）150～225 U/d，根据卵泡发育情况调整Gn用量，当至少2个卵泡直径达18 mm时，当晚肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG，安徽丰原药业股份有限公司，2 000 U/支）10 000 U扳机，34～36 h后经阴道超声引导下取卵，并给予黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，20 mg/支）60 mg肌内注射进行黄体支持。72 h后B超下移植1～2枚优质胚胎（我院生殖科优质胚胎评定标准为取卵后第1日观察原核为正常受精，第3日评级为Ⅰ级、Ⅱ级，卵裂球6～10个，大小均匀且碎片率＜20%的胚胎），移植后继续行黄体支持。14 d后血hCG阳性提示生化妊娠。移植后30 d行超声检测，观察到孕囊、卵黄囊诊断为临床妊娠，继续黄体支持至8～10周。

1.4 观察指标 患者年龄、AMH、FSH、E2、AFC、Gn用量、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、周期取消率。受精率＝受精数/获卵数×100%；卵裂率＝卵裂胚胎数/受精卵数×100%；优质胚胎率＝优质胚胎数/胚胎数×100%；胚胎种植率＝着床胚胎数/正常胚胎移植数×100%；临床妊娠率＝临床妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率＝早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；周期取消率＝取消周期数/总周期数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件进行分析。定量资料符合正态分布数据用均数±标准差（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法，A组或B组预处理前后指标比较采用配对t检验；非正态分布数据用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。定性资料采用频数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验，不满足卡方检验的采用Fisher确切概率法检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的一般情况比较 3组患者的年龄、不孕时间、初潮年龄、AFC及FSH水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者的一般情况比较

2.2 DHEA预处理后患者卵巢储备功能的变化 A组预处理前后FSH、E2、AMH水平及AFC均无明显变化（P＞0.05）；B组预处理后FSH、E2水平明显下降，AMH水平及AFC显著上升（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组IVF/ICSI-ET临床结局比较 3组Gn总量差异无统计学意义；A组的获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率与C组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组的获卵数、受精率、优质胚胎率、胚胎种植率和临床妊娠率显著高于C组（均P＜0.05），周期取消率差异无统计学意义（P＞0.05）；ICSI在3组患者中的占比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 A组和B组DHEA预处理前后卵巢储备功能参数比较（±s）

表2 A组和B组DHEA预处理前后卵巢储备功能参数比较（±s）

AFC（个）A组DHEA预处理前 13.00±2.48 69.97±28.38 2.16±1.26 3.22±1.24 DHEA预处理后 12.33±2.52 64.10±7.20 2.46±1.44 3.33±1.40 t 1.723 1.659 1.327 0.516 P 0.089 0.102 0.189 0.608 B组DHEA预处理前 13.30±2.51 61.53±19.05 1.55±0.93 3.50±1.52 DHEA预处理后 7.19±2.70 32.01±11.76 3.22±1.53 4.31±1.64 t 12.459 13.777 10.237 2.941 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.005组别 FSH（IU/L）E2（ng/L）AMH（μg/L）

表3 3组IVF/ICSI-ET临床结局比较

3 讨论

DHEA来自肾上皮质的网状区和卵泡膜细胞，是卵泡类固醇激素合成中一种必需的内源性类固醇[4-5]。根据“两细胞-两促性腺激素”学说[6]，DHEA是雄激素和雌激素的前体物质，可转化为雄激素和雌激素，在维持女性正常生殖系统功能方面发挥重要作用。有研究表明，DHEA在体内的浓度20岁左右达到高峰，随年龄增长逐渐下降，80岁左右几乎降为0[7]。DHEA在体内的分泌不受负反馈调节的影响，机体缺乏时，可通过外源性药物补充[8]。

2000年Casson等[9]首次发现DHEA可以改善POR患者的卵巢储备功能及妊娠结局以来，已有更多的研究证实DHEA预处理可改善POR患者的卵巢储备功能，增加获卵数，提高受精率及临床妊娠率[6，10-11]。在临床上DHEA的应用越来越广泛，有研究报道约26%的生殖中心在POR患者进入IVF-ET周期前给予DHEA预处理，且有一定的疗效[12]。但也有学者认为DHEA并不能改善卵巢储备功能[13]。本研究结果显示，DHEA预处理1个月后患者卵巢储备的指标无明显变化。预处理3个月后，患者AMH、AFC显著升高，基础FSH及E2显著下降，且获卵数、优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率均显著提高，表明DHEA预处理可提高POR患者卵巢储备和反应性，改善其IVF/ICSI临床结局，且其临床疗效呈时间依赖性。

DHEA有弱雄激素作用，在体内可转化为活性较强的雄激素，雄激素直接或间接作用于卵巢，促进窦前卵泡和早期小卵泡从原始卵泡池中募集，进而改善卵巢功能。由于从原始卵泡发育到窦前卵泡至少需要经历120 d，而从窦前卵泡发育到对Gn药物敏感的窦卵泡阶段需经历65 d[14]，该阶段所需的时间正是DHEA作用并改善卵巢功能的关键因素，很好地解释了DHEA短时间预处理并不能改善卵巢功能及妊娠结局的原因，表明DHEA对初级卵泡的募集作用有时间依赖性。

DHEA虽已被广泛应用于POR患者的治疗，但其作用机制仍不清楚，目前被认可的机制包括：①DHEA可通过增加卵巢内雄激素浓度促进卵泡发育和颗粒细胞增殖[15]；②DHEA可通过增加血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）的浓度增强Gn的作用，促进卵泡发生和减少卵泡闭锁[9，16]；③雄激素受体（AR）存在于任何卵泡阶段的颗粒细胞中，尤其是在窦前卵泡和窦状卵泡中[17]。敲除小鼠颗粒细胞表面AR后，小鼠生育能力降低，排卵减少，卵泡闭锁增加。而DHEA可上调颗粒细胞表面AR及FSH受体（FSHR），增强卵巢对Gn药物的敏感性，促进卵泡的募集及发育，减少卵泡的闭锁[15，18]；④DHEA的弱雄激素作用可改善窦卵泡及卵母细胞的线粒体功能，降低胚胎的非整数倍率和早期流产率[5，9，19]；⑤POR患者子宫内膜雌、孕激素含量下降，血流量减少，子宫容受性降低[11]，DHEA作为雄激素及雌激素的前体物质，可增加体内的雌激素含量，改善子宫内膜的容受性，提高胚胎种植率及临床妊娠率。

综上所述，DHEA预处理在改善POR患者的卵巢储备功能、提高IVF-ET的妊娠结局方面有一定的积极作用，并且治疗效果具有时间依赖性，但其作用机制和临床疗效仍需大样本的临床随机对照研究进一步证实。