侧入路经皮内镜与显微内镜下腰椎间盘切除术临床疗效的观察

张鹏 马晓敏 卢斌 赵红卫

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常见的病种之一，以L4～5、L5～S1发病率最高，约占90%以上。其发病的原因为腰椎间盘发生退行性改变之后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核组织、软骨终板从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，刺激或压迫相应窦椎神经和神经根，从而引起腰部疼痛、坐骨神经痛、马尾综合征等症状。其发病原因主要有椎间盘退变、损伤、妊娠、遗传及发育异常等[1]。可经理疗、髓核溶解术、注射皮质激素等治疗缓解或治愈，但仍有约15%的患者需要外科手术治疗[2]。目前主要术式大致可分为传统后路开放手术(如椎板开窗髓核摘除术、椎板减压内固定术等)和经皮内镜微创手术(如经皮椎间盘镜椎间盘摘除术、经皮化学/激光髓核消融术、经皮椎间盘切吸术等)两类[3]。以往多采用开放手术治疗，自微创概念被引入外科后，应用脊柱内镜治疗LDH在临床蓬勃开展起来[4]。本研究运用两种手术方式治疗LDH，证实临床效果显著，术后康复疗效明显。

资料与方法

一、资料

1.病例入选及排除标准：病例入选标准：(1)经影像学及临床体格检查确诊；(2)单节段腰椎间盘突出，伴有腰腿痛症状，且与影像学表现相符；(3)临床症状严重，保守治疗无效。病例排除标准：(1)外伤所致的腰椎间盘突出；(2)合并骨质疏松、腰椎骨折或脱位等情况，既往有腰骶部手术史，或者伴有其他影响手术疗效观察的临床疾病；(3)临床资料不全。

2.病例选取与分组：选取2017年1月至2019年1月在湖北省宜昌市中心人民医院脊柱外科住院治疗的80例单节段LDH患者作为回顾研究对象。依据手术方式分成2组，采用数字表法随机选取40例患者接受侧入路经皮内镜下腰椎髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)手术治疗，余40例接受后路显微内镜下腰椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)手术治疗。分别定义为PELD组和MED组。PELD组40例，男女比为 25∶15；年龄36～68(46.16±2.69)岁； 突出节段：1例L1～2，3例L2～3，12例L3～4，20例L4～5，4例L5～S1。MED组40例，男女比例为22∶18；年龄38～67(49.34±3.21)岁； 突出节段：4例L2～3，9例L3～4，18例L4～5，9例L5～S1。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手术：(1)PELD组：患者采用PELD治疗。患者取俯卧位，透视下体外克氏针定位病灶椎间隙并标记，消毒铺巾后施以局部麻醉。于脊柱旁开中线10 cm处做一约7 mm切口，以专用穿刺针在“C”型臂X线机引导下与皮肤成30°刺入椎间孔处。再次透视证实穿刺位置，检查患者腰部及双下肢无不适后逐级插入通道管扩张。固定通道并扩大视野，安置椎间孔镜，调整视野后于椎间孔处置入髓核钳摘除脱垂的髓核组织，将相应神经根周围卡压椎髓核摘除。松解神经根，再以射频刀头将松散椎间盘彻底切除，减压神经根管及椎管。再次检查神经根松弛良好，彻底止血后经通道注入0.5%利多卡因、倍他米松各1 ml。退出镜头及通道，清点手术用品无误后缝合切口，待麻醉苏醒后返回病房。(2)MED组：患者采用MED治疗。患者全身麻醉显效后取俯卧位，“C”型臂X线机下透视定位标记病灶椎间隙。常规消毒铺巾。导针紧贴棘突侧方距中线0.8 cm处。于棘突中1/3处用导针探查椎板和椎间隙后，将导针定位于上位椎板下缘骨嵴或稍偏头侧。经透视机证实定位间隙无误后，逐个插入扩张器及工作通道，并固定。建立工作通道及手术野，安装椎间盘镜。清除椎板上残留组织。用髓核钳去除椎板外残留组织，双极电凝止血。用枪状咬骨钳从头侧咬除椎板，直达黄韧带在椎板腹侧的附着点。用弯刮匙将黄韧带从椎板腹侧剥离，然后用枪钳钳除黄韧带。寻找神经根，用附有吸引器的神经拉钩将其拉向中线，暴露椎间盘。用尖刀切开纤维环，用髓核钳取出突出及变性的髓核组织，对椎管及神经根管减压。冲洗椎间隙，减压后见神经根张力正常。冲洗后，见无活动性出血，放置引流条后逐层缝合，麻醉苏醒后返回病房。

2.术后处理：PELD 组和MED组患者术后均卧床并接受预防性抗感染和对症治疗。术后24 h后开始逐步坐起和床边站立；72 h后开始患肢直腿抬高和腰背肌锻炼，并逐步开始支具辅助下行走。

3.观察指标：观察两组患者的相关临床指标(手术切口长度、手术时间、术中透视次数、术后切口渗出时间、住院时间)、住院费用及术前、出院当天和术后1个月切口疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(0分表示无痛；10分表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛)[5]。

结 果

一、手术指标比较

PELD组患者手术切口长度及术后切口渗出时间均短于MED组，差异有统计学意义(均P<0.05)；但在术中透视次数方面，MED组少于PELD组，差异有统计学意义(P<0.05)；但在手术时间、住院费用方面，两种手术患者没有明显差别，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。

二、VAS评分对比

组内术后与术前 VAS评分相比差异有统计学意义(P<0.05)，同时间段组间比较 VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。典型病例见图1，2。

讨 论

一、LDH治疗方案选择

近年来，随着生活节奏的加快和人口的老龄化，患有LDH的人数逐年增加，LDH变得越来越普遍。治疗方案的选择对于保证患者未来生活质量尤为关键。对80%患者可以通过非手术治疗减轻症状或治愈；其主要适用于：(1)起病时间短，症状较轻，休息后症状可自行缓解者；(2)其他原因导致不能手术或者不同意手术者。目前，非手术治疗方法包括：(1)卧床休息，腰围辅助下地活动；(2)运用非甾体抗炎药物镇痛；(3)脊柱牵引治疗；(4)理疗，包括推拿、按摩等。

目前，对于绝大多数腰椎病变，PELD有良好的手术适应证[6-9]：(1)通过严格保守治疗无效的LDH，不伴随椎管狭窄或腰椎不稳；(2)极外侧或脱垂游离不明显的LDH(椎间孔内型或椎间孔外型)；(3)椎间盘突出超过双侧上关节突连线的LDH；(4)全身条件不能耐受传统开放性手术或全身麻醉的LDH；(5)术后复发的LDH(特别是传统手术后复发)[10]。

图1病例为L5～S1 LDH患者A,B经PELD手术治疗术前及术后3 d MRIC,D术中定位正侧位X线图2病例为L4～5 LDH患者

A,B经MED手术治疗术前及术后3 d MRIC,D术中定位正侧位X线

表1 临床指标对比

注：PELD为侧入路经皮内镜下腰椎髓核摘除术；MED为后路显微内镜下腰椎间盘切除术；a表示两组比较，P<0.05；b表示两组比较，P>0.05

表2 腰背疼痛VAS评分对比分)

注：VAS为视觉模拟评分；不同时间段组内比较，P<0.05；同时间段组间比较，P>0.05

由传统腰椎间盘手术的微创化和内镜化演变而来的MED手术，具有广泛适用性，可用于绝大多数类型的LDH患者。

二、两种手术方案优缺点

PELD治疗 LDH 具有一定的优势，其可摘除病灶髓核组织，并对侧隐窝狭窄有一定减压作用。但由于关节突关节腹侧骨性结构的阻挡，通道难以到达硬膜囊背侧，因此，对于侧隐窝狭窄症的患者，PELD手术并不能很好地解决临床症状[11]。

对于偏侧的LDH或者侧隐窝狭窄患者，MED可单侧入路双侧减压并彻底去除骨性狭窄，更是展现了良好的适应证[11]。但Muramatsu等[12]认为 MED不适用于伴有脊柱不稳、椎管狭窄和下腰部疼痛的患者，既往有过背部手术史的患者或复发性LDH的患者也不适用。

PELD与MED均为微创内镜下手术，手术难度相对较高，操作较以往开放手术要求更为精细，手术过程也更为复杂。格日勒和郭昭庆[10]与Lee和Lee[13]分别指出两种手术方式学习过程漫长，这就要求医生日常多加练习，熟练操作，掌握操作技巧。就本研究中所探讨的两种微创手术方式而言，PELD是在局部麻醉下开展，相对于MED更微创，手术切口更小，出血少，手术时间短，术后恢复快，下地早，是目前LDH伴腰椎管狭窄的主流的手术方式，故单纯腰椎间盘突出或椎管狭窄一般均采用PELD手术。MED是在全身麻醉下开展，主要是针对椎管狭窄以及中央型LDH患者，术中使用空气作为介质，出血相对较多，术后卧床时间长，住院周期长，恢复慢，但其病变腰椎间盘摘除彻底、神经解压更充分，术后恢复效果更理想。

本研究结果显示，PELD组患者手术切口长度及术后切口渗出时间短于MED组，但MED组在术中透视次数少于PELD组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者手术时间及住院费用差异无统计学意义(均P>0.05)；同时也观察到，两种手术方式均能很好地解决LDH患者疼痛症状，且临床差异不大。

两种手术方法治疗LDH均能获得良好临床疗效，虽然本研究所纳入病例均未发生临床并发症，但已有相关文章对两种手术方式的相关并发症进行了研究[14-15]。因此，在临床应用两种手术方式时，需严格掌握其临床适应证。对于不同的患者，要采用最适合的微创技术，因病施策，规避风险，实现临床效益最大化。