侵犯前连合的早期声门型喉癌应用经口低温等离子手术的效果分析

吴 勇，费长顺，李 圆

(1.浙江省桐乡市第一人民医院耳鼻咽喉科 314500；2.杭州师范大学附属医院耳鼻咽喉科，杭州 310011)

声门型喉癌为耳鼻咽喉科发生率较高的一种疾病，属于恶性肿瘤的一种，其发生部位多以声带为主，是最常见的一种喉癌类型[1-3]。该病早期多可见典型的临床表现，故容易在早期发现。该病患者病理分化程度较高，但病情发展较为缓慢，且由于声带淋巴管较少，故通常不易出现颈淋巴结转移，给予患者规范化治疗后，患者多可取得良好预后，其5年生存率可达到90%以上[4-5]。经口微创手术因创伤小，且能够尽可能保留患者喉功能而逐渐在临床上得到推广应用，成为目前临床上治疗早期声门型喉癌的常用方式。其中经口低温等离子技术自2007年才逐渐在早期喉癌患者的治疗中得到应用与推广，并取得了一定的疗效。为分析经口低温等离子手术在侵犯前连合的早期声门型喉癌患者中的应用价值，本研究对收治的70例声门型喉癌患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取浙江省桐乡市第一人民医院和杭州师范大学附属医院2015年1月至2016年12月收治的70例声门型喉癌患者，均为男性，且均行经口低温等离子手术治疗；均知晓研究，签署知情同意书；均对研究方式耐受；均意识清醒，无精神疾病，可配合研究；术前均未接受其他治疗。排除不愿参与研究或中途退出研究者；伴有精神疾病、意识障碍等因素不能配合治疗者；就诊前接受其他方式治疗者。以患者是否侵犯前连合进行分组，前连合受侵者为观察组(n=30)，未受侵者为对照组(n=40)；两组平均年龄无明显差异(P>0.05)，但TNM分期比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2方法

1.2.1术前评估 术前所有患者均采用电子喉镜进行常规检查，观察肿瘤情况，包括肿瘤生长部位、波及范围、声带活动度等；同时患者均采用高分辨薄层咽喉部增强CT和(或)磁共振成像(MRI)进行扫描，并以Image viewer行三维重建，连续动态观察水平位、矢状位、冠状位情况，对肿瘤局部侵犯范围进行评估，特别要加强对前连合、甲状软骨、声门旁间隙等情况的观察，若前连合厚度大于3 mm，则可考虑为前连合受累；若甲状软骨翼板内侧与喉室外侧间脂肪间隙出现变窄或消失现象，则可考虑为声门旁间隙受累；若出现甲状软骨板皮质边缘中断或出现不规则现象，同时可见正常软骨轮廓消失，则可考虑累及甲状软骨。同时予以患者颈部淋巴结及腹部彩超、胸部CT、骨扫描检查，以排除局部转移及远处转移患者。

1.2.2手术方法 患者均行经口低温等离子手术治疗，且均于支撑喉镜下行肿瘤整块切除处理；均予气管插管进行全身麻醉，以术野暴露情况、手术范围等为依据，经口导入可调式支撑喉镜，促使声门得到充分暴露，然后仔细调整12°或30°高清喉内窥镜，确保能够对肿瘤的4个边界进行清晰显露。使用一次性低温等离子射频刀头(江苏邦士医疗科技有限公司)，并设置消融功率为8档，止血功率为3档，于镜下交替使用整块切除及多点消融术式，在距离肿瘤5 mm处将肿瘤组织完全切除，术中需严格遵循“无瘤”原则，以防种植。将肿瘤切除后，取术腔外侧切缘至少5个点的组织行冰冻病理切片检查，包括切缘上、下、前、后、深面等；若检查结果呈阴性，则彻底止血，退出喉镜结束手术；若检查结果呈阳性，则再进一步行扩大切除治疗，直至检查结果呈阴性为止。

累及前连合病变的处理方法：自病变侧后切缘切开，向外直至软骨膜，然后连同软骨膜行向前小心剥离处理，直至前连合附近，再于12°或30°高清喉内窥镜下对前连合情况进行观察，适当向上弯曲等离子刀头，然后自会厌结节部位切入，自会厌结节向下贴软骨面行消融与剥离处理；向下切至患侧声带向前切口处汇合为止，然后紧贴软骨越过中线到达对侧声带，对侧声带切除范围视肿瘤生长情况而定，并采用相同方式进行剥离切除处理，声门下切缘至甲状软骨下缘或环状软骨上缘；最后确保肿瘤边界均得到消融游离处理，自距离肿瘤5 mm处将肿瘤完整切除。以上操作过程中，均要求助手从喉外准确压迫喉结，以促进前连合完全暴露。

1.2.3手术分型 以欧洲喉科协会内镜下声门型喉癌切除术分型标准[6]为依据进行声带切除术分型：Ⅰ型为上皮下切除，只需将上皮层切除；Ⅱ型为韧带下切除，需将上皮层、声韧带、任克间隙一并切除；Ⅲ型为经肌肉声带切除，需将声带肌切除；Ⅳ型为声带完整切除；Ⅴ型为扩大声带切除。其中Ⅴ型手术又分为4种不同的术式，即Ⅴa型手术：扩大声带切除范围包括对侧声带及前连合；Ⅴb型手术：切除部分包括杓状软骨；Ⅴc型手术：切除部分包括喉室及室带；Ⅴd型手术：包括声门下1 cm，促使环状软骨得到显露。

2 结 果

2.1病理类型与分期 本组70例患者中57例为鳞状细胞癌，13例为原位癌；57例鳞状细胞癌组织分化程度：48例为高分化，7例为中分化，2例为低分化。

2.2手术分型 观察组30例前连合受侵患者中，20例采用Ⅴa型手术治疗，在对患侧声带进行扩大切除治疗的基础上，将对侧声带前1/3及前连合切除，保证切除前连合腱；10例患者行Ⅴa+Ⅴd型手术治疗，于Ⅴa型手术的基础上向下切除声门下1 cm，促使环状软骨得到充分显露。对照组40例未侵犯前连合患者中，行Ⅲ型与Ⅳ型手术者分别为2、14例；行Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc型手术者分别为14例、2例、6例；另2例患者采用Ⅴa～d型手术治疗。

2.3疗效分析 术后随访24个月，观察组30例患者中，25例患者肿瘤得到有效控制，患者均未发生淋巴结转移，且均无肿瘤局部复发现象发生；5例患者于术后10～12个月出现局部肿瘤局部复发，均行喉全切除术治疗，患者复发率为16.7%；对照组40例患者中，35例患者肿瘤得到良好控制，5例患者出现术后复发，其中2例行喉全切除术治疗，3例行同侧择区性颈淋巴结清扫术治疗，患者复发率为12.5%；两组肿瘤复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.24，P=0.622)。观察组30例患者随访期间，共3例因恶病质、肺小细胞癌死亡；其余27例患者均存活；对照组40例患者无一例死亡。

2.4并发症发生情况 本组70例患者中，2例患者于术后1个月出现术腔活动性出血，可能是因伪膜脱落所引发的继发性出血现象；患者均未发生呼吸困难、吸入性肺炎等并发症。

3 讨 论

喉癌属于恶性肿瘤的一种，其发生率较高，并呈逐渐升高趋势，对患者健康的影响极大，甚至可导致患者死亡，严重影响患者健康及生命安全[7-8]。声门型喉癌属于喉癌最常见的一种类型，因早期可见典型的临床表现故极易在早期被发现。目前临床上尚未明确该病的具体发生原因，通常认为该病的发生是多种因素共同作用的结果，职业因素、吸烟、饮酒、缺乏微量元素、放射线、病毒感染等均可能会诱发该病[9-10]。发病后，患者多可见声嘶、发声无力、发音易疲倦等症状；随着病情的发展，声嘶可逐渐加重，严重时甚至可造成失声；且随着肿瘤体积的增加，还可引发呼吸困难等症状，发展至晚期肿瘤还可向声门上区或下区发展，且极易引发吞咽困难、咳嗽困难、呼吸困难等不适感，部分患者甚至可因发生吸入性肺炎、恶病质而死亡；对患者健康的影响极大[11-12]。但由于该病发生较为缓慢，且声带部位淋巴管较少，故不易发生颈淋巴结转移现象，给予患者规范化治疗后患者通常取得较好的预后。

临床上治疗早期声门型喉癌的方式多以单一手术或放射治疗为主，其中放射治疗虽可取得较好的肿瘤控制效果及发声质量，但其也具有较多的不足之处，如治疗时间长、费用高、不良反应重等，其放射治疗后一旦出现肿瘤复发现象，则通常需开展更大的手术治疗，并发症较多，对患者安全的威胁更大[13-14]。因此，目前，临床上通常将手术治疗作为该病的常用治疗方式。传统的开放性手术因创伤性较大被逐渐限制临床应用。近年来，随着微创技术的不断发展，经口微创手术逐渐在临床上得到广泛的推广与应用，并成为早期喉肿瘤治疗的发展趋势[15]。在切除病变部位的基础上，尽可能保留喉功能已成为当前临床研究的重点。

20世纪70年代起，临床上逐渐将经口激光辅助显微外科技术应用于声门型喉癌患者的治疗中，并取得了较好的效果。CO2激光及低温等离子均为目前临床上常用的微创喉显微技术[16]。其中CO2激光手术的应用时间相对较长，该技术虽可有效改善患者病情，但其手术实施的限制性相对较大，任何可能会对肿瘤暴露情况造成影响的因素均可能会对手术的顺利进行造成影响，如患者全身情况差、颈部后伸受限、张口受限、喉体高位等；此外，该技术在治疗侵犯前连合声门型喉癌术后肿瘤局部复发率的波动较大[17]。国外学者MENDELSOHN等[18]报道，经CO2激光手术治疗后，患者肿瘤局部复发率为16.7%；而HAKEEM等[19]的报道则显示，患者肿瘤局部复发率为29.5%，较未侵犯组明显升高；这也在一定程度上限制了该技术的应用。低温等离子技术作为微创显微外科技术的一种，自2007年才逐渐被应用于早期喉癌患者的治疗中。相对于传统治疗方式而言，该技术能有效突破激光束只能直线传播的局限性，其刀头可塑性较强，可在喉内狭小空间内根据手术需求折成任何角度，操作的灵活性更高，可在角度内镜的引导下将刀头可触及范围内的组织结构完全切除，从而可更好地对累及前连合的病变进行处理。且该技术的工作温度为40～70 ℃，可有效避免对周围组织造成较大的热损伤，安全性更高[20]。本次研究结果显示术后随访24个月，观察组与对照组患者中均有5例患者出现局部肿瘤局部复发，两组肿瘤复发率无明显差异(P>0.05)；且术后无严重并发症发生，也证实了低温等离子技术在该病的应用价值。

综上所述，经口低温等离子手术对于侵犯前连合的早期声门型喉癌患者病情的改善有重要帮助，值得推广使用。