2种急诊液体复苏治疗创伤性凝血病的效果比较

李天星，蔡婷婷，薛秋平，邹海军

(1.阳江市人民医院a.急诊科； b.重症监护一区，广东 阳江 529500; 2.佛山市三水区人民医院急诊科，广东 佛山 528100)

严重创伤早期常出现急性凝血功能紊乱，在合并失血性休克后易并发急性创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)，导致患者病情急剧恶化，严重威胁患者的生命安全。随着对TIC机制的深入研究，其治疗观念也在不断更新，如何减少或预防TIC的发生是当前研究的热点。本文旨在通过比较2种不同急诊液体复苏方法对TIC患者凝血功能及输血量的影响，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月1日至2019年2月30日阳江市人民医院急诊及ICU收治的的严重创伤失血性休克所致凝血病(创伤性凝血病)患者87例，男49例，女38例，年龄20～60岁，平均37岁。致伤原因：交通事故伤47例，坠落伤16例，挤压伤15例，刀剌伤9例。其中多发伤58例(66.7%)，创伤指数(Ts)≥10，损伤严重程度评分(ISS)≥16分，伤员均伴有不同程度的休克(进入急诊科后立即评估：休克指数=脉搏/收缩压，休克指数≥1.0为轻度休克，失血20%～30%；>1.5为严重休克，失血30%～50%；>2.0为重度休克，失血>50%)，其中轻度休克21例，中度休克52例，重度休克14例。

将87例患者按随机数字表法分为2组：观察组45例，其中轻度休克10例，中度休克27例，重度休克8例；对照组42例，其中轻度休克11例，中度休克25例，重度休克6例。2组均选用相同类型液体复苏。2组患者的年龄、性别、病情及致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1)纳入标准。年龄16～60岁，ISS评分>16分，且均符合休克诊断标准：①有明确的失血性休克病因；②意识异常，反应迟钝，皮肤苍白，呼吸浅快；③脉搏>100 次·min-1，细或不能触及；④四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量<30 mL·h-1或无尿；⑤收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉压差<20 mmHg，休克指数1.0以上。凡符合①、⑤，以及②、③、④中的二项即可成立诊断。2)排除标准。年龄不符；合并严重颅脑损伤及颅内出血患者；既往有高血压、心脏病、糖尿病、严重肝肾病史及出血性疾病患者；正在服用抗凝血类药物者；入院前已经使用过止血药物者。

1.3 复苏方法

所有患者入院后立即行深静脉置管开放大静脉补液通道，建立至少2条有效静脉通路。术前早期复苏选择生理盐水及平衡盐溶液，适当输注红细胞及血浆，液体复苏中适当给予多巴胺等升压药；出血未得到有效控制之前：对照组采用传统液体复苏方式，早期、快速、足量补液，补液速度为30 mL·kg-1·h-1，复苏目标为维持收缩压≥90 mmHg；观察组采用小剂量液体复苏方式限量补液，补液速度为10 mL·kg-1·h-1，复苏目标为维持收缩压≥80 mmHg，平均动脉压(MAP)50～70 mmHg，根据MAP调整补液速度，可先快后慢。术后复苏根据患者具体病情选择平衡盐溶液，生理盐水，浓缩红细胞或血浆等。中心静脉或混合静脉血氧饱和度达到70%作为创伤失血性休克患者限制性液体复苏终点。

1.4 监测指标

患者入院后，液体复苏前即时抽血检测血常规、血生化、凝血功能、配血等，常规导尿；复苏达目标后，立即复查上述项目，并记录复苏成功情况、复苏达标时间、补液量、输血量；重点记录复苏24 h的血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)及凝血功能指标水平，凝血功能指标包括部分活化凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组复苏效果比较

经液体复苏治疗，观察组24 h内复苏成功34例(75.6%)、复苏达标时间(2.67±0.34)h，死亡11例(24.4%)；补液量为(908.61±82.27)L，输血量为(276.50±31.07)L。对照组24 h内复苏成功30例(71.4%)、复苏达标时间(2.26±0.21)h，死亡12例(28.6%)；补液量为(2 764.45±169.35)L，输血量为(862.15±72.51)L。2组复苏成功率、复苏达标时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组补液量、输血量较对照组显著减少(t=16.325、15.871，均P<0.001)。

2.2 2组复苏成功患者血常规及凝血功能指标比较

与对照组比较，观察组复苏成功患者复苏24 h后Hb、Hct、PLT、Fib水平显著升高(P<0.05)，D-D、APTT、TT水平显著降低(P<0.05)。2组复苏24 h后PT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别nHbρ/(g·L-1)Hct/%D-Dρ/(mg·L-1)PLT/(×109 L-1)观察组3487.63±7.2430.26±3.073.71±0.8798.25±36.27对照组3065.17±4.6817.95±2.495.85±0.3235.68±16.07t9.34013.67214.98313.769P0.0390.0160.0000.000组别nAPTTt/sPTt/sTTt/sFibρ/(g·L-1)观察组3482.35±17.3419.52±1.8915.12±1.630.87±0.06对照组3098.64±19.1721.08±1.8221.87±1.590.59±0.07t7.9833.3879.57210.268P0.0490.1150.0350.024

3 讨论

急性创伤性凝血功能障碍(ATC)与TIC是临床常见的严重创伤并发症[1]。目前已知严重创伤后的超急性期(伤后1 h内)即可以检测到凝血功能障碍[2]。TIC是创伤致死原因中的独立危险因素之一。有研究[3]表明TIC发生率与创伤严重程度呈正相关，危重多发伤患者TIC发生率可达38%。目前临床上仍无确切有效的防治TIC手段，常用的方法是大量输血或补充液体，但是盲目大量补液常可加重TIC，恶化病情，反而对患者不利。合理有效的液体复苏成为救治严重创伤休克患者的研究热点。严重创伤出血和凝血病欧洲指南[4]与国内版《严重创伤输血专家共识》[5]推荐大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)，但目前利弊还有待进一步临床观察。严重创伤休克患者的凝血功能变化常常决定患者的生死，因此研究液体复苏过程中的凝血指标变化具有重要的临床意义。有研究表明采用限制性液体复苏救治多发伤伴失血性休克患者可改善凝血功能[6-7]。对于出血未控制前的多发伤伴失血性休克患者，采用限制性液体复苏能够缩短术前复苏时间，降低 ARDS、 MODS 等并发症发生率，改善患者的预后[8]。

本研究结果显示，观察组与对照组比较有显著的优势，尤其对凝血功能的良性影响意义重大，复苏24 h后观察组患者的APTT、D-D、Fib与PLT与对照组比较有显著改善，且差异具有统计学意义(P<0.05)；大剂量液体复苏对凝血功能干扰与失血量成正比；以上发现佐证了以往类似研究大剂量液体复苏不利于失血性休克治疗的结论，适当限制液体复苏的量对于减轻TIC是有帮助的[9]。结果表明制定合理的液体复苏策略对于减轻TIC至关重要。TIC病理生理机制十分复杂，最新研究[10]表明血小板功能障碍、内皮细胞激活、内源性抗凝作用、纤维蛋白原的改变和纤溶系统亢进都对TIC的发生发展起明显的促进和诱发作用。因此，针对各个环节的对症治疗才能起到阻断与减轻效应。液体复苏是创伤失血性休克治疗不可或缺的重要组成部分，正确的指导将有助于改善不同程度休克患者的病情及预后。针对不同休克程度，治疗方式应有所不同，轻度失血性休克患者本身失血不多，机体内环境变化不大，体内血细胞库存与凝血因子代偿性释放与补充，此时如无大量活动性出血，机体可很快自行纠正ATC的发生发展，因而轻度失血性休克病情有一定的自限性，无需积极补液。中重度失血性休克的液体复苏治疗则需要慎重，出血未控制前小剂量液体复苏与尽早输血才是抢救患者生命的关键[11-12]，否则将适得其反。本研究还发现2组复苏成功率比较差异无统计学意义(75.6%比71.4%，P>0.05)，由此可进一步推断早期复苏液体的量并不能作为评估24 h内患者预后的独立因素。