超声辅助定位对提高椎管内麻醉穿刺成功率的比较

滕琦，刘敏，芦智波，梁然

江苏省连云港市中医院麻醉科，江苏连云港 222004

腹部及下肢手术麻醉可以选择全身麻醉，也可以选择椎管内麻醉，其中椎管内麻醉有助于减轻手术过程中的应激反应，减少术后肺部并发症的发生率，另外还能够较全身麻醉减低术后下肢深静脉血栓发生的风险，还能够发挥良好的术后镇痛作用[1-2]。但实施椎管内麻醉必须保证准确定位，这样才能够确保一次穿刺成功，减轻患者痛苦[3]。以往多选择借助解剖标志实施定位，这样解剖标志清晰度会直接影响穿刺的难度[4]。因为患者中老年人居多，脊柱畸形、退行性改变、肥胖等都会引起解剖标志模糊甚至消失，影响穿刺定位的准确性，降低穿刺成功率[5]。该研究以该院2016年1月—2018年9月89例患者为对象，具体分析超声辅助定位在椎管内麻醉穿刺中的应用价值。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择该院收治的89例接受腹部及下肢手术治疗的患者，观察组45例，男28例以及女17例，患者年龄51～93 岁，年龄平均（72.29±6.34）岁，体质量指数（BMI）平均为（25.63±3.29）kg/m2；对照组 44 例，男 28 例以及女 16 例，患者年龄 51～91 岁，年龄平均（72.45±6.92）岁，体质量指数（BMI）平均为（25.28±3.33）kg/m2。 该研究经本人或家属签署知情同意书，获得伦理委员会批准。两组年龄、性别、BMI差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：麻醉ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级之间；准备接受椎管内麻醉下的腹部及下肢手术；均为腹部或下肢手术；无认知障碍，能够正确配合；经本人或家属签署知情同意书，获得伦理委员会批准。排除标准：具有椎管内麻醉禁忌证；以往接受过腰椎手术；以往有过腰部创伤史；存在脊柱侧弯；脊柱结核；严重贫血和休克；近期服用抗凝药物或停药时间不足；穿刺部位皮肤破损或有感染；精神病或严重神经功能障碍患者。

1.2 方法

入室后接受心电图、血压、脉搏氧饱和度的监测，开通静脉通路，给予面罩吸氧，正确放置体位，确定L2～3、L3～4、L4～5椎间隙位置，评估患者解剖结构的清晰度以及后背腰段弯曲度。对照组依照间隙清晰度合理选择穿刺间隙，定位间隙正中点，当作正中入路进针点。观察组选择便携式超声辅助进行定位，选择凸阵探头，频率为2～5 MHz，探头长轴平行脊柱放置于正中矢状位，先对骶骨所在处进行确定，接着将探头向头端移动，观察到高回声的城垛样图像，则表示为腰椎棘突结构。城垛样结构间的间隙为正中的椎间隙。于正中矢状位进行椎管扫查，穿刺间隙的选择顺序依照 L2～3、L3～4、L4～5 椎间隙的深度及清晰度、超声图像质量进行确定，对探头长轴、短轴重点进行标注，正中入路穿刺点选择为两线交点。

接着使探头保持和脊柱长轴垂直，确保超声束能够经棘突间隙进入椎管，得到最满意的横向水平间隙位超声图像。确定好穿刺点后，医生经确定好的间隙通过正中入路实施硬膜外腔穿刺，出现落空感后经注射器推注生理盐水无阻力，经硬膜外穿刺针进行硬膜外导管放置，或使用腰麻针经硬膜外穿刺针行蛛网膜下腔麻醉。

解剖结构清晰度：1级：容易触摸定位；2级：触摸不清；3级：触摸不到棘突。后背腰段弯曲度：1级：后凸弯曲；2级：直，无弯曲；3级：凹陷向腹侧。

1.3 观察指标

穿刺一次成功率：通过1个皮肤穿刺点就到达硬膜外腔视作穿刺成功；通过2个穿刺间隙穿刺仍未成功，视作穿刺失败。

穿刺情况：比较两组穿刺次数、定位时间、穿刺时间、操作时间、总时间。

不良反应发生率：比较两组异感、硬膜外针穿破硬脊膜、术后头痛、神经损伤各类不良反应发生率。

1.4 统计方法

数据通过SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料用[n(%)]表示，计量资料用（±s）表示，分别进行 χ2检验、t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺一次成功率

观察组穿刺一次成功率高于对照组，穿刺失败率低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1所示。

表1 两组穿刺一次成功率比较[n(%)]

2.2 穿刺情况

观察组穿刺次数少于对照组，定位时间长于对照组，穿刺时间、操作时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），总时间与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组穿刺相关情况比较（±s）

表2 两组穿刺相关情况比较（±s）

组别穿刺次数（次）定位时间（m i n）穿刺时间（m i n）操作时间（m i n）总时间（m i n）观察组（n=4 5）对照组（n=4 4）t值P值1.0 2±0.3 8 2.1 1±0.4 7 1 2.0 4 4 2 0.0 0 0 0 2.1 3±0.5 6 0.8 5±0.3 1 1 3.2 9 8 7 0.0 0 0 0 2.1 9±0.3 7 4.0 8±0.5 5 1 9.0 6 0 2 0.0 0 0 0 7.8 2±0.6 9 8.9 6±0.7 1 7.6 8 1 9 0.0 0 0 0 1 0.3 2±1.0 8 9.8 9±1.2 2 1.7 6 1 6 0.0 8 1 6

2.3 不良反应发生率

观察组不良反应发生率为4.44%，明显低于对照组不良反应发生率18.18%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

中老年人椎管内麻醉时穿刺难度大主要是由于椎体发生压缩，解剖结构出现退行性变化，椎间隙减小，腰椎弯曲度改变，形成骨赘[6]。该研究对照组按照传统方法解剖定位，结果显示穿刺一次成功率仅为68.18%，穿刺失败率达到13.64%，观察组应用超声辅助定位，显示穿刺一次成功明显升高，达到86.67%，穿刺失败率明显下降，仅为2.22%（χ2=4.363 2、3.999 7，P<0.05）。 观察组不良反应发生率为4.44%，明显低于对照组不良反应发生率18.18%（χ2=4.209 5，P<0.05）。类似研究显示[7]，实验组一次穿刺成功率为90.9%，对照组为61.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组并发症发生率为4.5%，对照组16.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），与该研究结果存在一致性，证实对于中老年腹部及下肢手术患者，利用超声辅助进行穿刺定位，能够保证更高的定位准确度，保证更高的一次穿刺成功率，减少由于穿刺失败增加穿刺次数，延长穿刺时间。

中老年患者触摸棘突间隙的难度较大，主要是因为中老年患者多存在椎间盘压缩、棘突增生、腰椎弯曲度改变，使得棘突间隙狭窄，另外关节突增生也容易引起椎板间隙狭窄，所以通过触摸方法对患者患者实施穿刺定位，可能误认为棘突是棘突间隙，出现假间隙[8-9]。该研究观察组通过超声辅助定位，可以准确辨别真间隙还是假间隙，还可以在不同椎间隙中选择最好超声图像质量、最清晰前复合体、间隙最长的穿刺间隙[10]。即便医生不了解定位过程，由于超声确定的穿刺位点的椎间隙较宽，进针路径上很少会存在骨质阻挡，所以能够保证更顺利进入硬膜外腔，保证更高的一次穿刺成功率，缩短操作时间[11-12]。该研究观察组穿刺次数较对照组更少，穿刺时间、操作时间较对照组更短，虽然定位时间较对照组略长，差异有统计学意义（P＜0.05），不过总操作时间与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，超声辅助定位能够使椎管内麻醉穿刺获得更高的一次成功率，且有助于减少穿刺次数，缩短穿刺时间，患者所需承受的痛苦更轻，应用价值明显。