超声造影对乳腺癌腋窝良恶性淋巴结的诊断价值分析

韩丕华,宋张骏,杨晓民,王虎霞,贺 赛,范拥国,候艳妮

(陕西省肿瘤医院 乳腺二科,陕西 西安,710061)

近年来，乳腺癌在中国的发病率呈现上升和年轻化趋势，目前乳腺癌发病率位居中国女性恶性肿瘤发病率的第1位[1]。临床诊断中，对乳腺癌进行正确的肿瘤分期有助于治疗方案的优化，改善患者预后及生存率[2]。研究[3]发现，早期乳腺癌发生转移的第一站往往是腋窝淋巴结，乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移是对乳腺癌进行临床诊断、治疗方式及肿瘤分期的重要依据。虽然超声能够显示患者淋巴结内的血流信号，但对其中的低速血流缺乏敏感性[4]。随着超声技术的迅速发展，超声造影成为一种影像学检查的新技术，无辐射、分辨率高，且对淋巴结内微小血管和血流情况的敏感度较高。研究[5]发现，超声造影有助于腋窝淋巴结的良恶性诊断。本研究以术后病理诊断结果为金标准，研究了常规超声和超声造影对乳腺癌腋窝良恶性淋巴结的诊断价值，以期为常规超声和超声造影在乳腺癌中的应用提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年6月本院乳腺中心收治的单侧乳腺癌合并同侧腋窝淋巴结肿大患者74例为研究对象，年龄26～62岁，平均年龄(46.31±8.54)岁。根据腋窝淋巴结术后病理诊断结果分为对照组和观察组。对照组38例，均为良性淋巴结，淋巴结7～41 mm,平均(21.45±8.47)mm,肿瘤分布于外上象限21例，内上象限8例，外下象限5例，内下象限4例。观察组36例，为转移性淋巴结，淋巴结6～42 mm,平均(21.87±9.05)mm,肿瘤分布于外上象限19例，内上象限9例，外下象限3例，内下象限5例。患者均对本研究知情，并签署知情同意书，且经本院医务科审核后通过。纳入标准:同意进行超声造影检查者;常规超声和超声造影影像资料完整者;超声检查前未经药物或手术治疗。排除标准:临床资料和影像学资料不全者;双侧乳腺癌患者;术前发现远处转移者;合并其他类型恶性肿瘤者。

1.2 检查方法

对2组腋窝淋巴结均行常规超声检查和超声造影检查。使用飞利浦HD15彩色多普勒超声诊断仪(上海涵飞医疗器械有限公司)进行常规超声检查。嘱患者平卧，上举双臂，充分将腋窝暴露，观察2组腋窝淋巴结的大小、内部回声等情况。随后将超声诊断仪调整到超声造影模式，经皮注入造影剂2.4 mL后，即刻对图像进行动态采集，采集时间>3 min,并对患者的淋巴结显影情况和造影增强模式、时间等信息进行观察和记录。

1.3 观察指标

① 分析2组腋窝淋巴结的常规超声检查、腋窝淋巴结的超声造影结果;比较2组腋窝淋巴结的长短径比值(L/S)、内部回声不均、宽阔型淋巴结皮质和血流阻力指数;比较2组腋窝淋巴结的血流分布，包括门型、边缘型和混合型;比较2组腋窝淋巴结的强化时间和增强模式，增强模式包括均匀增强、局部增强和混合性增强。

1.4 诊断价值分析

以病理诊断为金标准，分析常规超声和超声造影的诊断价值，计算灵敏度和特异度，并比较二者的诊断符合率。常规超声诊断标准[6]:① L/S<2;② 血流分布呈边缘型或混合型;③ 内部回声表现为不均匀;④ 宽阔型皮质。腋窝淋巴结超声图像表现为2种以上上述特征时即诊断为转移性淋巴结，记为阳性，反之为良性淋巴结，记为阴性。超声造影诊断标准:整体增强为转移性淋巴结，记为阳性，局部增强和周边增强为良性淋巴结，记为阴性。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组腋窝淋巴结的超声检查结果分析

对照组L/S<2、内部回声不均匀和宽阔型皮质的发生率均显著低于观察组(P<0.05);2组血流分布差异显著(P<0.05),对照组主要为门型(78.95%),观察组主要为边缘型(52.63%)和混合型(23.68%)。2组血流阻力指数差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的超声检查结果分析

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 2组腋窝淋巴结的超声造影结果分析

对照组造影强化时间显著短于观察组(P<0.05),2组的增强模式差异显著(P<0.05),其中对照组主要为整体增强(86.84%),观察组主要为周边增强(72.22%)和局部增强(22.22%)。见表2。

表2 2组腋窝淋巴结的超声造影结果分析

与对照组比较,*P<0.05。

2.3 常规超声和超声造影的诊断价值比较

以术后病理诊断为金标准，对常规超声和超声造影诊断价值进行比较分析，结果表明，常规超声的诊断灵敏度为86.11%(31/36),特异度为78.95%(30/38),诊断符合率为82.43%(61/74)。超声造影的断灵敏度为94.44%(34/36),特异度为92.11%(35/38),诊断符合率为93.24%(69/74)。超声造影的诊断灵敏度和特异度均高于常规超声，但差异无统计学意义(P>0.05),造影的诊断符合率显著高于常规超声(P<0.05)。

3 讨 论

随着人们生活方式的转变和社会的发展，乳腺癌的发病率逐渐趋于年轻化，目前对于乳腺癌的发病机制尚未明确。研究[7]显示，绝经年龄、家族史、饮食习惯、过量饮酒及生活方式等均与乳腺癌的发生存在一定的相关性。伴随医疗技术的进步，放疗、靶向治疗、新辅助化疗等方法均逐渐应用于乳腺癌的治疗中，但是手术仍然是治疗乳腺癌的主要方法[8]。有研究[10]发现，乳腺癌早期发生淋巴结转移的概率较低，约为30%[9]。乳腺癌发生转移一般通过淋巴结和血液，而淋巴结的转移往往早于血液，腋窝淋巴结是乳腺癌常见的首先转移部位。乳腺癌的预后是否良好与患者淋巴结转移的发生密切相关。研究[11]发现，临床中约70%乳腺癌患者并未发生淋巴结转移，因此术前对淋巴结是否发生转移进行诊断能够减少手术创伤，防止治疗过度，提高患者生活质量，有效改善预后。

临床中对乳腺癌患者腋窝淋巴结的诊断方法较多，包括穿刺活检、触诊、CT和超声等。随着超声技术的快速发展，超声对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的诊断符合率明显提高，且无创、可重复性好、价格较低，现已成为诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的首选方法[12]。乳腺癌的超声图像表现多样，在对乳腺癌的超声图像进行鉴别时，需要对病灶的大小、边缘、血流分布、内部回声、钙化等进行较为全面的观察。常规超声能够对腋窝淋巴结较大的滋养血管进行较好的观察，但是对于比较细小的新生血管显示效果较差，因此可能会导致漏诊。此外，常规超声中，由于良性的纤维腺瘤或者叶状肿瘤等生长较快，从而造成假阳性[13]。研究[14]发现，长径增大是良性腋窝淋巴结肿大的典型表现，良性腋窝淋巴结肿大的L/S常常>2,而发生转移的淋巴结常常表现为<2。本研究[15]发现，淋巴结发生转移的超声图像主要表现为混合型和边缘型，这可能与转移性癌早期经常发生于包膜下窦等位置，随后入侵淋巴结，因此造成了淋巴结周围的血流丰富有关。本研究结果表明，观察组 L/S<2、内部回声不均匀以及宽阔型皮质的发生率均显著高于对照组，这可能是由于良性肿瘤细胞的血流分布为门型，而恶性肿瘤细胞的过度增殖使皮质呈现宽阔型，且新生微血管聚集，使血流出现紊乱，从而导致大量静脉窦的形成。褚巍等[16]研究发现，彩色多普勒超声在诊断早期乳腺癌腋窝良恶性淋巴结的过程中，灵敏度为89.61%,特异度为82.54%,这与本研究结果相似，本研究中常规超声的诊断灵敏度为86.11%,特异度为78.95%,诊断符合率为82.43%。

超声造影在乳腺癌腋窝淋巴结的良恶性诊断中具有较高的应用价值，超声造影能够通过使用造影剂使回声增强，从而对细小的肿瘤血管进行较为清晰的显示，且能够对肿瘤组织和正常组织血管的性质、增强模式等进行实时的监测和分析[17-21]。本研究发现，观察组的造影强化时间显著长于对照组，且观察组主要呈现周边和局部增强，这可能是由肿瘤细胞的恶性快速增长使腋窝处血管分布、形态等发生异常，淋巴管的回流减慢等引起。此外，本研究中，超声造影的诊断灵敏度和特异度均高于常规超声，且诊断准确度显著高于常规超声，这可能是由于超声造影恰好弥补了常规超声在细小新生血管的成像不足。然而，超声造影也有一定的局限性，表现在使用造影剂的过程中由于微气泡和仪器处理等因素的影响，炎性血块的血流信号也有可能较为丰富，以及超声造影的诊断标准尚未完全统一等方面[22-26]。

综上所述，超声造影无创、安全性高，能够弥补常规超声在诊断中的不足，且在诊断乳腺癌腋窝良恶性淋巴结中灵敏度、特异度和诊断符合率均较高。