盐酸乙哌立松治疗痉挛性脑瘫患儿的临床疗效观察

董建鹏,宋少峰,张 静,杨 琳

(1.陕西省西安市北方医院 儿科,陕西 西安,710043;2.西安交通大学第二附属医院 小儿内科,陕西 西安,710043)

小儿脑性瘫痪简称脑瘫,是指因不同原因在胎儿或婴幼儿时期所致的进展性脑损伤，主要表现为姿势与中枢运动障碍，同时可伴有认知、行为等障碍的一类疾病，该病是儿童身体残疾的常见原因之一[1]。研究[2]发现，该病主要与核黄疸、早产、体质量过低、脑缺血缺氧、先天性脑发育异常、产伤及先天性感染有关。一旦发现脑性瘫痪，需要及时治疗，以免病情进展而造成患儿终身残疾，给患儿的家庭及整个社会带来负担[3]。近年来，随着医疗技术水平的不断进步，低体质量儿与早产儿的病死率显著降低，但脑瘫患儿的发生率却显著上升，因此临床需重视脑瘫的早诊断、早治疗[4]。目前，临床将脑瘫分为3个类型，即痉挛型(包括双瘫、偏瘫、四肢瘫)、共济失调型及混合型、不随意运动型(包括徐动、张力障碍)。足月状态下的脑瘫患儿普遍为痉挛型脑瘫，这也是早产儿脑瘫中第二常见的类型。痉挛型脑瘫患儿肌张力异常增高，表现为运动功能障碍与姿势异常，严重影响患儿的粗大运动功能发育及日常生活适应能力。目前常用的降低痉挛性脑瘫患儿肌张力的药物包括盐酸乙哌立松、盐酸苯海索以及氯硝西泮等，本研究比较了这几种药物对痉挛性脑瘫患儿的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年6月收治的84例痉挛性脑瘫患儿作为研究对象，按照随机数字表法将其分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组各28例。Ⅰ组中，男19例，女9例，年龄10个月～5岁，平均(2.56±1.24)岁，病程3个月～2年，平均(1.12±0.34)年，其中偏瘫10例、双瘫13例、四肢瘫5例;Ⅱ组中，男16例，女12例，年龄10个月～4岁，平均(2.08±0.57)岁，病程2个月～2年，平均(1.16±0.25)年，其中偏瘫9例、双瘫12例、四肢瘫7例;Ⅲ组中，男15例，女13例，年龄9个月～4岁，平均(2.11±0.43)岁，病程2个月～3年，平均(1.45±0.18)年，其中偏瘫8例、双瘫14例、四肢瘫6例。3组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。入选标准:① 患儿符合中国第9届全国小儿脑性瘫痪康复学术会议制定标准[5];② 病程≥1个月;③ 认知能力较好;④ 本次研究已告知患儿监护人知情同意;患儿监护人对于本次研究态度积极，可以完全配合相关治疗与调查。排除标准:① 伴有神经系统疾病或其他先天性疾病;② 正在接受其他影响神经系统药物治疗者;③ 有视力或听力障碍者，或存在精神障碍性疾病;④ 有脑瘫手术史;⑤ 关节固定畸形;⑥ 重症肌无力等神经肌肉接头传递障碍性病。

1.2 方法

3组儿童均接受康复治疗和药物治疗方案。康复治疗:通过Bobath法与Vojta法实施治疗。药物治疗:Ⅰ组给予盐酸乙哌立松片[卫材(中国)药业有限公司，规格50 mg,国药准字J20030043]15～25 mg,餐后口服,3次/d,疗程为8周。Ⅱ组给予盐酸苯海索(湖南中南制药有限责任公司，规格2 mg×100片，国药准字H43021062),初起用药量为1～2 mg,以后每3～5 d将药量增加2 mg,直到取得满意疗效，且无药物副反应，疗程为8周。Ⅲ组给予氯硝西泮治疗(江苏恩华药业股份有限公司，规格2 mg,国药准字H10930004),体质量不足30 kg且年龄在10岁以下的患儿初始用药量为0.01～0.03 mg/(kg·d),分2～3次口服，之后每3 d将药量增加0.25～0.5 mg,至0.1～0.2 mg/(kg·d),疗程为8周。

1.3 观察指标

观察3组患儿的治疗效果、治疗前后肌张力变化情况以及不良反应情况。① 不良反应观察指标:头昏或嗜睡、共济失调、胃肠道状况、行为紊乱、神经反常反应、肌力减退等。② 治疗效果[6]:显效，指被动屈曲角度已恢复正常，或者改善>20 °;有效，指被动屈曲角度改善10～20 °;无效，指被动屈曲角度增加<10 °。③ 肌张力:采用Ashworth痉挛5分级法评价3组患儿肌张力情况[7]。未提高肌张力，且患儿肌肉紧张度明显提高，计0分;肌张力有轻度提升，计1分;肌张力有中度提升，计2分;肌肉紧张度提升，计3分;受累处肌张力过大，致使关节被动屈曲时十分僵直，无法完成运动，计4分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗效果对比

Ⅰ组的治疗效果显著优于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05),见表1。

表1 3组治疗效果对比[n(%)]

与Ⅰ组比较,*P<0.05。

2.2 治疗前后肌张力变化情况对比

治疗前，各组肌张力水平无显著差异(P<0.05);治疗后,3组患儿肌张力均有所好转，但Ⅰ组和Ⅲ组的肌张力评分显著低于Ⅱ组(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后肌张力情况对比 分

与Ⅱ组比较,*P<0.05。

2.3 治疗前后不良反应发生情况对比

治疗期间，Ⅲ组不良反应发生率最高,Ⅰ组不良反应发生率最低，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨 论

脑瘫是一组进展性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，表现为中枢性运动异常、肌张力障碍、姿势反射异常，并可伴有癫痫、智力障碍以及语言、听力与视觉功能障碍[8]。此外，脑瘫所致的残疾在临床十分常见。随着医疗技术水平的不断提高，许多低出生体质量儿、早产儿、高危儿、重度窒息和黄疸患儿的存活率得到了明显提升[9]。然而，这些患儿出现的脑损伤可导致脑瘫，因此，至今脑瘫的发病率下降并不明显。在脑性瘫痪中，痉挛性脑瘫的发生率为60%～70%。临床研究[10]发现，痉挛性脑瘫患儿存在肢体肌张力增高等状态，致使肢体活动受到限制，表现为姿势异常，给其正常运动带来了严重的影响。同时，肢体活动障碍也降低了儿童的运动功能与生活质量，对其家庭与社会造成沉重负担，而增高的肌张力也是临床康复医师在治疗患儿的过程中面临的主要问题[11]。

表3 各组治疗前后不良反应发生率对比[n(%)]

与Ⅲ组比较,*P<0.05;与Ⅱ组比较,#P<0.05。

脑瘫患儿的肌张力障碍主要是全身或节段性，局灶性很少见。脑瘫儿童局灶性肌张力障碍，肉毒杆菌毒素注射是其目前最有效和常用的方法[12]。全身性肌张力障碍的治疗主要包括口服药物治疗、鞘内注射巴氯芬和应用抗癫痫药物来降低肌张力，但鞘内注射巴氯芬的成本相对较高，在中国难以推广[13],而包括苯二氮卓类药物如氯硝西泮、卡马西平、苯妥英等在内的抗癫痫药物主要对阵发性肌张力障碍有效，但缺乏有循证依据及推荐治疗的证据。口服药物主要包括抗胆碱能药物和多巴胺能药物，最常用的苯海索是一种中枢抗胆碱能药物，其对原发性或继发性肌张力障碍的治疗效果已得到了肯定[14],许多研究证实了其在病因学和临床应用中的有效性，但不良反应限制了其使用。盐酸乙哌立松是一种中枢性肌肉松弛剂，在成人中已经用于改善肌张力，但用于脑瘫患儿的报道甚少。

综合来看，氯硝西泮、盐酸苯海索、盐酸乙哌立松是3种药效相对显著的药物，本研究将84例小儿痉挛性脑瘫患儿分为3组，采用不同药物治疗，结果显示，盐酸乙哌立松组的总有效率以及肌张力改善情况均优于其他2组。分析原因，盐酸乙哌立松是一种中枢肌肉松弛剂，其在中枢神经系统发挥作用，对肌肉传统入神经活动与γ-运动神经元冲动进行抑制，可有效改善骨骼肌紧张状态[15]。然而，盐酸乙哌立松不会在肌梭发挥作用，而是将γ系统作为介导，进一步降低肌梭的敏感性。此外，盐酸乙哌立松还可调节肌肉血液供应，并具有镇痛、抗眩晕功效，且此药无镇静、催眠作用，能够有效提高随意运动功能，抑制疼痛反射，以免发生肌强直的不良反应。此外，本研究发现，氯硝西泮的肌张力改善效果仅次于盐酸乙哌立松，主要原因是氯硝西泮属于苯二氮卓类衍生物，其具有高脂溶性，易于通过人体的血脑屏障[16],对神经系统所产生的抑制作用与苯二氮卓类药物相似，其主要药理学机制为通过对神经细胞内氯离子内流进行加速，促进细胞超极化，从而削弱神经细胞的兴奋性，此外氯硝西泮还可放松中枢肌肉并对中枢神经系统产生抑制作用[17]。本研究中，苯海索缓解肌张力障碍的效果最差。此外，氯硝西泮的毒副反应发生率最高，不良反应主要包括中枢性不良反应和外周抗胆碱能作用[18]。儿童不良反应的发生也与氯硝西泮的剂量和疗程有关。虽然苯海索也有一些不良反应，但患儿容易耐受。

综上所述，痉挛性脑瘫患儿应用盐酸乙哌立松治疗，可有效调节肌张力，改善异常姿势与运动功能，更好地接受康复治疗，不良反应发生率低，临床应用前景较好。本研究尚存在一定的不足之处:① 本研究仅收集干预前至干预结束时的数据，未来的研究还应评估干预的长期影响，以确定该干预措施是否会长期受益。② 评价本研究的效果时未分析生理指标，后续研究中应加入客观指标，使研究更加科学与严谨。③ 儿童脑瘫的病因复杂，各种原因或病情的患儿的治疗过程、费用和预后不同。本研究仅限于样本采集点等的局限性，难以细化和平衡样本采集，入组样本并不能代表整个脑瘫人群，未来需扩大研究范围，增加样本量，使研究成果更具代表性。