我国痤疮患者皮损中痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药性的Meta分析

张丽媛 王奇飒 朱纹懿 吕乐春 杨 斐 颜仕立李国星 王玉兰 李 艳 刘金菊 孙东杰

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，以粉刺、丘疹、脓疱 、结节、囊肿和瘢痕为特征，常伴皮脂溢出，好发生于青春期[1]。目前公认P.acnes是发病的关键因素之一[2]。目前P.acnes抗生素治疗主要有以下几类:四环素类、林可霉素类、大环内酯类、头孢菌素类、喹诺酮类、硝基咪唑类和磺胺类等，《中国痤疮诊疗指南》中推荐的一线抗生素是四环素类[2]。由于痤疮发病率较高、抗生素治疗较为普遍及需要相对较长疗程，医患双方均有P.acnes产生耐药的担心，已有很多P.acnes耐药的报道，甚至出现交叉耐药[3]。因此全面掌握国内P.acnes对不同抗生素耐药率的基本情况，对于痤疮合理、有效治疗极为必要。本研究采用Meta分析,系统评价我国P.acnes对抗生素耐药情况，为痤疮抗菌治疗提供相关临床依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在中国知网(CNKI)、中文科技期刊文数据库(VIP)、万方数据库及PubMed检索相关研究，所使用的关键词是“痤疮丙酸杆菌、抗生素、耐药性、P.acnes、antimicrobial resistance”，检索截止时间为2018年10月1日。原始文献的语言和研究对象限定为我国P.acnes耐药情况相关研究。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入的原始研究需要符合以下标准：①在2018年10月1日以前国内外公开发表的有关我国痤疮丙酸杆菌耐药检测的文献；②提供有足够信息且数据资料完整:包括研究的时间、人群、地区资料、耐药性检测方法、分类标准和分析指标等资料;③研究工作质量控制良好,包括研究对象来源、实验方法、资料收集、处理和分析等,并请专家给予质量评价。排除标准：①综述；②会议、个案报道及数据不完整的研究；③如果出现单中心重复的文章，则选用影响因子较高的1篇。

1.3 文献筛选及数据抽取 由两名研究者通过阅读文献标题和摘要进行初筛，然后下载初筛后的文献全文，在阅读全文时，根据纳入标准决定文献是否纳入。两名研究者分别提取纳入文献内的相关数据，主要包括: 第一作者、发表时间、研究人群、样本大小等。当意见不同时，通过讨论或第三研究者协助解决。

1.4 统计学方法 对各检索文献提取的数据应用R语言3.3.2 Meta程序包进行数据分析，依据异质性检验结果，异质性导致的效应值变异统计量I2≤50%且P≥0.01，说明纳入文献是同质性的，采用固定效应模型； 反之，如I2>50%或P<0.01说明研究间存在实际异质性，采用随机效应模型。然后对纳入的文献的研究样本量及文献质量进行敏感性分析。排除可能影响总体研究质量的文献后再评价，然后对比和考察结果稳健可信情况，发表偏倚的检验使用Egger检验。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息 共检索到有关我国痤疮患者皮损分离的痤疮丙酸杆菌耐药情况的研究文献13篇，通过对文献题目及摘要的阅读，由于重复、文献内容不相关等不符合纳入标准文章排除后，最终有13篇文献纳入本 Meta分析，共涉及1770例患者，痤疮丙酸杆菌1259株。本研究纳入文献的药物敏感性实验方法为：琼脂稀释法[4,6-10,12,13,15,16]、E-test法[5,11]及肉汤稀释法[7,14]；耐药的判断标准根据欧洲抗菌药物敏感性试验委员会(EUCAST)[15,16]、美国临床标准化协会(CLSI)[4-6,7,9,10,12-14]、美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)[8,11]文件规定的标准折点进行判定，(注：NCCLS于2005年1月1日正式更名为CLSI)。各研究的详细结果见表 1。

2.2 痤疮丙酸杆菌对大环内酯类抗生素耐药性分析 13篇文章(1259株)研究了P.acnes对红霉素耐药率(图1)，6篇文章(515株)研究对克拉霉素耐药率(图2)，6篇文章(515株)研究阿奇霉素耐药率(图3)，均存在统计学异质性(P<0.05) ，故用随机效应模型分析， Meta分析结果显示，P.acnes对红霉素、克拉霉素、阿奇霉素耐药率分别为：45%(95%CI0.35～0.58)，74%(95%CI0.51～0.89)，59%(95%CI0.33～0.84)。三者之间存在交叉耐药性，2篇文章[4,6]研究了红霉素与克拉霉素交叉耐药，2篇文章[4,13]研究了红霉素与阿奇霉素交叉耐药，3篇文章[4,6,13]研究了阿奇霉素与克拉霉素交叉耐药，分别根据异质性检验结果，均P>0.05，提示三组之间无异质性，均采用固定效应模型分别进行Meta分析，耐药率分别为：1%(95%CI：0.00～0.02)，4%(95%CI：0.00～0.09)，16%(95%CI：0.12～0.21)。2篇文章[6,13]报道了对P.acnes大环内酯类抗生素存在三重耐药，存在统计学异质性(P<0.05)，采取随机效应模式，Meta分析结果显示其耐药率为17%(95%CI：0.00～0.38)。综合分析：P.acnes对大环内酯类抗生素较高耐药率，其中以克拉霉素耐药率最高，且三者之间存在交叉耐药，其中又以克拉霉素与阿奇霉素二重耐药率最高。

2.3P.acnes对四环素类抗生素耐药性分析 8篇文章(978株)研究了P.acnes对米诺环素耐药率(图4)，5篇文章(724株)研究了对多西环素耐药率(图5)，10篇文章(1083株)研究了对四环素耐药率(图6)，均存在统计学异质性(P<0.05)，采用随机效应模型进行分析， Meta分析结果显示，P.acnes对米诺环素、多西环素、四环素耐药率分别为：2%(95%CI0.00～0.07)，6%(95%CI0.00～0.26)，8%(95%CI0.00～0.24)。综合分析：P.acnes对四环素类抗生素耐药率低，其中米诺环素敏感性最好。

表1 1259株P. acnes耐药率(%)

图1P.acnes对红霉素耐药性森林图图2P.acnes对克拉霉素耐药性森林图图3P.acnes对阿奇霉素耐药性森林图

图4P.acnes对米诺环素耐药性森林图图5P.acnes对多西环素耐药性森林图图6P.acnes对四环素耐药性森林图

2.4 痤疮丙酸杆菌对其他类抗生素耐药率分析P.acnes对甲硝唑耐药情况共5篇(303株)(图7)，克林霉素耐药率共6篇(408株)(图8)，喹诺酮类抗生素耐药率共6篇(923株)(图9)，各项研究间均存在统计学差异(P<0.05)，采用随机变量模型，Meta分析结果分别显示其耐药率为96%(95%CI0.80～1.00)，43%(95%CI0.21～0.68)，6%(95%CI0.02～0.24)。综合分析：P.acnes对甲硝唑几乎均耐药，而对喹诺酮类抗生素(如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星)较为敏感，克林霉素分析结果数据偏差较大，因此不具有代表性。此外1篇[6]文章研究了克林霉素与大环内酯类、喹诺酮类抗生素存在交叉耐药，1篇[12]文章研究了P.acnes对头孢克洛耐药率为0%。

2.5 敏感性分析 利用上述数据，排除每个研究后，重新估计合并效应量，分别对大环内酯类、四环素类药物耐药性进行敏感性分析，并与未排除前Meta分析结果进行比较，排除后结果未发生大的变化，结果显示敏感性高，较为稳健可信，见图10，11。

图7P.acnes对甲硝唑耐药性森林图图8P.acnes对克林霉素耐药性森林图图9P.acnes对喹诺酮类耐药性森林图

图10 P. acnes分别对红霉素(a)、克拉霉素(b)、阿奇霉素(c)耐药性敏感性分析图

图11 P. acnes分别对米诺环素(a)、多西环素(b)、四环素(c)耐药性敏感性分析图

3 讨论

痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为 70%～87%[2]。P.acnes是一种革兰氏阳性厌氧杆菌，寄生于皮脂腺，通过多种途径引起皮损局部炎症反应 ,主要通过激活Toll样受体，触发炎症小体，诱导基质金属蛋白酶的产生，刺激抗菌肽活性等途径与先天免疫系统共同促进炎症[17]。同时该菌也参与了毛囊皮脂腺导管上皮的角化过度[18]。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成微粉刺、粉刺，这又为P.acnes进一步增殖创造了良好的厌氧环境，致使痤疮炎症加剧，进一步形成丘疹、脓疱、结节、囊肿[2]。

因此针对P.acnes的抗菌治疗是痤疮治疗的重要方面，但近年来，P.acnes耐药性问题日益明显，导致药物疗效降低，抗生素使用疗程延长，P.acnes对抗生素的耐药率随抗生素使用时间的增加而增加[19]，也导致痤疮皮损中参与痤疮发病的菌群发生变迁，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌在痤疮发病中所发挥的作用日益凸显[20]，而且长时间使用抗生素也诱导机体其他部位的细菌产生耐药及菌群失调，增加机会致病菌感染机会[19]。疗程长 、疗效差 、病情复发和用药依从性差的患者更易产生耐药性P.acnes[21]。

细菌的抗生素耐药是指体外最小抑菌浓度超过体内血清药物浓度；长期系统或局部使用广谱抗生素，导致耐药菌株的产生是广泛存在的现象，P.acnes抗生素耐药机制与染色体突变或由质粒、转座子、噬菌体介导的耐药基因转移相关[3]。

针对P.acnes的抗菌治疗是中、重度痤疮治疗的重要方面，无论是外用或口服抗生素，均可能引起痤疮丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药[2]。但目前全面、系统分析我国痤疮的P.acnes耐药风险不足，严重影响了科学合理的使用抗生素对痤疮的治疗。为此本研究采用了Meta分析，旨在为合理抗P.acnes感染提供治疗依据。Meta分析是对多个同类研究结果的合并汇总，由于增大样本含量、提高了检验效能，所以其结果具有较大的真实性。本研究经过全面搜集文献，严格纳入及剔除标准，筛查到质量符合要求的文献。本研究Meta分析结果提示：(1)P.acnes对大环内酯及甲硝唑耐药率高,抑菌效果差,而对四环素类药物敏感,抑菌效果好；(2)不同抗生素间对存在交叉耐药，尤其以阿奇霉素与克拉霉素二重耐药率更高；(3)P.acnes对四环素类药物敏感性高，其中以米诺环素最高，对喹诺酮类抗生素较为敏感；(4)由于克林霉素在本研究统计值数据偏差较大，因此不具有代表性。国外相关研究显示：Nakase等[22]对日本91例患者分离出的69株P.acnes对克林霉素耐药率为18.84%；Biswal等[23]从印度102例患者分离出的66株P.acnes对克林霉素耐药率为6.1%。

本系统评价局限性：①只收集到了公开发表的文献，因此不能排除发表偏倚对本次分析结果的影响；②由于本研究纳入的文献较少，也可能会影响到本研究结果的可靠性，所以需要进行更大样本量、试验设计更严谨的研究来进一步证实；③各纳入研究间临床异质性不能完全消除，部分研究在抗生素使用的剂量及疗程，痤疮丙酸杆菌分离的细节方面存在差异，进而导致治疗效果可能出现一定差别。

综上所述，本研究收集的数据显示痤疮丙酸杆菌对大环内酯类、甲硝唑耐药率明显高于四环素类抗生素，并且多种抗生素之间存在交叉耐药。尽管存在耐药的潜在风险，四环素类仍是我国痤疮抗菌治疗的主要选择药物。为减少耐药性P.acnes产生，临床上应系统、合理、规范化使用抗生素，根据抗生素使用指征及耐药性，选择敏感抗生素，并向患者强调用药的依从性和正确的用药方法及疗程，严格掌握抗生素使用的适应证、禁忌证,避免抗生素滥用。