扶正固本法治疗脓毒症的临床观察

陶兰亭

（广东省中医院，广东广州 510120）

脓毒症是指因感染或有高度可疑感染因素引起的全身炎症反应综合征，是临床上严重威胁重症患者的并发症，具有高发病率、高病死率的特点，且发病率逐年升高，给患者家庭及社会造成沉重的经济负担。目前认为凝血系统功能异常在脓毒症的病程中起重要作用[1，2]。近年来，随着对中医药治疗脓毒症机制研究的逐渐深入，中药因多靶点、多作用调节免疫功能的特点越来越受到关注。笔者在临床应用扶正固本法，采用生脉注射液或参附注射液治疗脓毒症患者也取得了较为满意的疗效。本研究旨在通过动态观察扶正固本法对脓毒症患者死亡率、炎症反应及凝血功能的影响，进一步探讨扶正固本法治疗脓毒症患者的临床疗效及其改善患者炎症反应及凝血功能的作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年1月～2018年6月于广东省中医院急诊留观、急诊ICU确诊并住院治疗的脓毒症患者为研究对象，共75例。根据临床实际接受治疗情况将75例脓毒症患者分成3个队列，分别为生脉组（生脉注射液+对症支持治疗）26例、参附组（参附注射液+对症支持治疗）24例和对照组（单纯对症支持治疗）25例。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南及2015年出版的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[3]。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述脓毒症诊断标准；②年龄、性别无限制；③患者或家属同意参加本研究者。

1.2.3 排除标准 ①存在自身免疫系统疾病、免疫缺陷或长期服用免疫抑制剂的患者；②恶性肿瘤患者；③存在慢性感染性疾病的患者；④既往有其他疾病导致的心、肝、肾等功能障碍的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规西医治疗，具体参照《2016脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义》[4]执行，疗程7 d。

1.3.2 参附组 在对照组常规西医治疗基础上，给予参附注射液治疗。用法：参附注射液（主要成分：红参、附片；生产厂家：华润三九药业有限公司；批号：Z51020664）60 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL或5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，每天1次，持续7 d。

1.3.3 生脉组 在对照组常规西医治疗基础上，给予生脉注射液治疗。用法：生脉注射液（主要成分：红参、麦冬、五味子；生产厂家：吉林省集安益盛药业股份有限公司；批号：Z22026098）40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，每天1次，持续7 d。

1.4观察指标分别于治疗前和治疗后第3天、第7天进行急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）[5]、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）[6]，并记录3组患者28 d生存情况。留取第1天、第3天、第5天、第7天空腹静脉血标本，采用免疫比浊法测定D-二聚体（D-Dimer）水平，采用7060型全自动生化分析仪检测C反应蛋白（CRP）水平。

1.5统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计处理。计数资料采用频数及率表示，组间比较采用卡方检验或确切概率法；计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，非正态性资料采用秩和检验。检验水准α=0.05，即以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较生脉组26例患者中，男14例，女12例；年龄48～89岁，平均（66±19.5）岁；原发疾病：严重感染18例，创伤及术后8例。参附组24例患者中，男13例，女11例；年龄51～100岁，平均（68±20.3）岁；原发疾病：严重感染19例，创伤及术后5例。对照组25例患者中，男15例，女10例；年龄49～91岁，平均（65±18.4）岁；原发疾病：严重感染16例，创伤及术后9例。3组患者的性别、年龄、原发疾病等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

2.2 3组患者治疗前后外周血D-dimer水平比较表1结果显示：治疗前，3组患者外周血D-dimer水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者外周血D-dimer水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），其中生脉组和参附组降低趋势更明显，在治疗第3天即明显降低，与对照组同期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组患者治疗前后外周血D-Dimer水平比较Table 1 Comparison of peripheral blood D-dimer level in the three groups before and after treatment[-x±s，ρ/（μg·mL-1）]

2.3 3组患者治疗前后外周血CRP水平变化表2结果显示：治疗前，3组患者外周血CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，参附组和生脉组患者外周血CRP水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），而对照组治疗后CRP水平有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组间比较，参附组和生脉组CRP水平降低幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组患者治疗前后外周血CRP水平比较Table 2 Comparison of peripheral blood CRP level in the three groups before and after treatment [-x±s，ρ/（mg · L-1）]

2.4 3组患者治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较表3结果显示：治疗前，3组患者的APACHEⅡ、SOFA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的APACHEⅡ、SOFA评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），其中参附组和生脉组的APACHEⅡ、SOFA评分改善幅度更大，与对照组同期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 3组患者28 d转归及生存情况比较表4结果显示：生脉组患者28 d存活19例，死亡7例，死亡率为26.9%；参附组患者28 d存活17例，死亡7例，死亡率为29.2%；对照组患者28 d存活19例，死亡6例，死亡率为24.0%；3组患者的28 d死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。生脉组死亡患者的平均生存期为（14.5±4.5）d，参附组死亡患者的平均生存期为（16.1±3.2）d，对照组死亡患者的平均生存期为（11.4±3.5）d，组间比较，生脉组和参附组死亡患者的平均生存期均比对照组延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组患者治疗前后APACHE II、SOFA评分比较Table 3 Comparison of APACHE II and SOFA scores in the three groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表4 3组患者28 d转归及生存情况比较Table 4 Comparison of 28-day mortality rate and survival time in the three groups before and after treatment （-x ± s）

3 讨论

脓毒症作为临床上较常见的重症，其发生率及死亡率一直居高不下，并常引起多器官功能障碍综合征而导致患者死亡，是目前重症医学面对的一个棘手问题。近年来，人们认识到炎症反应和凝血功能障碍是脓毒症病情发展的重要环节。脓毒症发生时，由炎症级联反应启动开始，引起包括心肌收缩力减弱、血管阻力下降、血管过度扩张、对血管活性药物反应下降、凝血及纤溶等多系统的异常，导致了多器官功能障碍的发生，随着对脓毒症机制研究的逐渐深入，目前认为脓毒症的发生发展取决于促炎/抗炎机制平衡，病程早期促炎机制相对于抗炎机制占优势，但病程中、后期免疫抑制状态则发生反转，由抗炎机制相对于促炎机制占优势导致。故脓毒症整个病程中表现出的全身炎症反应既存在过度炎症状态，同时并存免疫抑制的情况。因而虽然目前抑制炎症反应仍是脓毒症治疗的重点[7]，但越来越多的证据表明，拯救脓毒症患者的治疗方案应重视双向调节，抗炎与促炎、抗炎与平衡免疫功能紊乱并举[8]。除了上述炎症级联反应，炎性介质和细胞因子释放的同时还激活凝血系统，造成广泛的血管内微血栓形成[9]。大量临床证据均发现脓毒症的发生、发展还与凝血功能紊乱密切相关，弥散性血管内凝血（DIC）是脓毒症患者凝血功能紊乱、衰竭的一种常见临床综合征，是脓毒症患者病情危重的体现[10]。Kountchev J等[11]研究认为，通过合理抗凝治疗调整凝血功能可明显改善脓毒症伴DIC患者预后，其中D-dimer作为一个重要指标，在监测并反映机体凝血功能方面具有积极作用，D-dimer水平与严重脓毒血症伴DIC患者死亡率相关。Gando S等[12]研究也表明，D-dimer是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，反映机体凝血和纤溶系统的激活，是凝血功能紊乱的早期灵敏指标。

参附注射液源于中医古方参附汤，由红参和附子配伍组成，功能益气固脱、温阳化瘀，现代药理学研究表明，参附注射液有降低血液黏滞度、扩张血管、抑制血小板聚集和释放、抗血栓形成和改善微循环作用[13]。生脉注射液则来自中医古方生脉散，是以红参、麦冬、五味子3味中药提炼制成，具有扶正固脱、益阴助阳的功效，主要成分是人参皂甙、水溶性生物碱。生脉散的药理作用包括了抑制炎症介质的释放[14]，改善微循环，能有效纠正低血压，从而达到稳定血压的作用[15]。动物实验证明，在大鼠脓毒症模型中，生脉注射液及参附注射液均含有的主要成分人参皂苷可显著提高细胞免疫功能，具有较强的免疫调节作用[16]。临床研究发现参附注射液及生脉注射液能较快提高脓毒症时组织氧合及微循环对血管活性药物反应，可一定程度降低死亡率[12]，并调节促炎/抗炎平衡[13]，对严重脓毒症均有较好疗效。本研究结果显示，配合生脉注射液或参附注射液治疗脓毒症，均可改善机体促炎/抗炎平衡，并改善凝血功能紊乱，延缓或阻断多器官功能障碍综合征的发生和进展。通过改善促炎/抗炎平衡和凝血功能，降低了APACHEⅡ、SOFA评分，虽然未显著性改变死亡率，但在延长患者生存期上发挥了重要作用。在目前西医无法提供最佳治疗方案的情况下，应用扶正固本法（联合生脉注射液或参附注射液）治疗脓毒症可发挥更好的疗效。我们期待更多大样本、多中心的循证医学研究，以进一步证实生脉注射液和参附注射液对改善严重脓毒症患者预后的作用，并研究其在改善免疫系统功能及凝血系统功能的作用机制。