活血通腑法治疗肺心病失代偿期的临床研究

陶海澜， 叶小汉， 连乐燊

（广州中医药大学附属东莞市中医院，广东东莞 523000）

肺源性心脏病（简称肺心病）系肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病等引起的肺功能和结构改变致肺动脉高压，持续性的肺动脉高压使右心的负荷增大，导致右心室肥厚、扩大，失代偿期出现右心衰竭的疾病[1]。美国肺心病患者占所有成人心脏病患者的6%～7%，占心衰失代偿患者的10%～30%；印度等空气污染较严重的国家，肺心病发生率约为16%；英国等发达国家，肺心病占所有心衰患者的30%～40%。本病近几年的患病率有上升趋势，随着年龄的增加，肺心病的发病率增加，70～79岁者肺心病患病率达到55.24%。在我国各地，该病居医院各类器质性心脏病的第2或第3位，有些地区甚至居首位[1]，给患者家庭和社会造成了巨大的经济压力。慢性阻塞性肺病（COPD）是导致肺心病的主要原因，肺心病失代偿期患者常有咳嗽、气喘、心悸、活动耐量下降、食欲不振等症状，严重影响患者生活质量，且随着疾病反复发作而出现疾病加重，甚则死亡，具有发病率高、病死率高的特点[2]。因而提高患者生活质量、延迟疾病进展以及改善患者预后尤为重要。肺心病属中医“支饮”、“喘证”、“肺胀”等范畴。根据中华中医药学会肺系病专业委员会制定的中医证候诊断标准[3]，将其分为虚证、实证、兼证、心肺气虚、肺肾三类九症候，但考虑到本病失代偿期常出现气喘、面唇紫绀、心悸等症状，而且患者多为老年人，容易合并胃肠道瘀血，因而常常合并有腹胀、便秘等表现，从中医来讲，其病机属于气滞血瘀、腑气不通。广东省名中医叶小汉主任从这一病机出发，首创活血通腑法，自拟活血通腑方，采用中西医结合治疗肺心病，取得良好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取于2017年10月～2018年10月在广东省东莞市中医院门诊和住院部就诊的明确诊断为肺心病的患者，共60例。采用随机区组方法（区组长度为6，故各组有5个区组，由于实际条件限制未采用盲法）将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照《协和呼吸病学》[4]中有关慢性肺心病失代偿期患者的诊断标准，即必须同时具备以下标准：①有慢性胸肺疾病；②出现肺动脉高压；③出现右心室肥厚、扩大；④出现呼吸衰竭或者右心衰竭的失代偿期临床表现。

1.2.2 纳入标准 ①2017年10月～2018年10月在东莞市中医院就诊且符合上述肺心病失代偿期诊断标准；②自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①合并有冠心病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病等心脏原发性疾病患者；②合并有肺部肿瘤的患者；③需要机械通气的患者；④合并有重症肺炎及其他系统感染，和/或合并肺性脑病的患者；⑤有严重的心、肝、肾功能损伤的患者；⑥精神异常或其他原因不能配合治疗的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 给予西医常规综合方案治疗。①氧疗：持续给予鼻导管低流量吸氧；②小剂量利尿剂：呋塞米片（上海美优制药有限公司生产，批准文号：国药准字H31022154）20 mg，口服，每日1次；③支气管扩张剂：复方异丙托溴铵溶液（德国勃林格殷格翰大药厂生产；批准文号：注册证号H20060236）0.5 mg氧驱雾化，每日3次；④抗生素：头孢曲松钠（上海罗氏制药有限公司生产；批准文号：国药准字H10983038）2 g，静脉滴注，每日2次；⑤维持水和电解质平衡。

1.3.2 治疗组 在对照组的西医常规综合治疗的基础上，加用自拟活血通腑方治疗。活血通腑方的药物组成：桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、葶苈子15 g、丹参15 g、当归10 g、大黄6 g、枳实15 g、厚朴10 g、甘草5 g，上述中药均由广东省东莞市中医院中药房提供。每天1剂，用水600 mL常规煎取300 mL后温服。

1.3.3 疗程 对照组和治疗组的抗感染疗程均为7 d，其余治疗疗程均为14 d。

1.4观察指标（1）根据2组患者治疗前后证候积分的变化情况，评价2组的临床证候疗效。（2）观察2组患者治疗前后的动脉血气分析[包括氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）]的变化情况；（3）根据心脏彩超观察2组患者治疗前后肺动脉收缩压（PASP）的变化情况；（4）观察2组患者治疗前后B型钠尿肽（BNP）和炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）水平的变化情况。

1.5临床证候疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，以咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、气短、乏力、紫绀、呼吸困难等为证候群，进行证候评分，通过计算证候积分增加率的高低，将临床证候疗效分为临床控制、显效、有效和无效4个等级。证候积分增加率=（治疗后证候总积分-治疗前证候总积分）/治疗前证候总积分×100%。①临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分增加率≥95%；②显效：临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分增加率＜95%；③有效：临床症状、体征均有改善，30%≤证候积分增加率＜70%；④无效：临床症状、体征无明显改善甚至加重，证候积分增加率＜30%。总有效率=（临床控制例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.6统计方法应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析处理。计量资料统计描述采用均数±标准差(-x±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料统计描述采用频数及百分比表示，有序分类变量的组间比较采用Wilcoxon秩和检验，其他组间构成比的比较采用卡方检验。均为双侧检验，以α=0.05为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组30例患者中，男21例，女9例；平均年龄（75.4±15.3）岁；平均病程为（4.1±1.6）年；疾病构成：COPD 20例，支气管扩张5例，陈旧性结核2例，其他3例。对照组30例患者中，男20例，女10例；平均年龄（73.9±14.4）岁；平均病程（3.9±1.2）年；COPD 18例，支气管扩张7例，陈旧性结核2例，其他3例。2组患者的性别、年龄、病程和疾病构成等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线资料基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床证候疗效比较表1结果显示：治疗14 d后，治疗组的总有效率为100.0%，对照组为76.7%；组间比较（Wilcoxon秩和检验），治疗组的临床证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床证候疗效比较Table 1 Comparison of the efficacy on TCM symptoms in the two groups n（p/%）

2.3 2组患者治疗前后PaO2、PaCO2比较表2结果显示：治疗前，2组患者的PaO2、PaCO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的PaO2水平均较治疗前提高，PaCO2水平均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组在提高PaO2水平和降低PaCO2水平方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后PaO2、PaCO2水平比较Table 2 Comparison of PaO2and PaCO2in the two groups before and after treatment （-x±s，p/mmHg）

2.42组患者治疗前后PASP和BNP水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者PASP和BNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者PASP和BNP水平均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组对PASP和BNP水平的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.52组患者治疗前后TNF-α和IL-8水平比较表4结果显示：治疗前，2组患者TNF-α和IL-8水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者TNF-α和IL-8水平均治疗前降低（P＜0.05），且治疗组对TNF-α和IL-8水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后PASP和BNP水平比较Table 3 Comparison of PASP and BNP in the two groups before and after treatment (-x±s)

表4 2组患者治疗前后TNF-α和IL-8水平比较Table 4Comparison of TNF-α and IL-8 levels in the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

3 讨论

肺心病是许多胸、肺疾病的终末期。目前，由于空气质量较差和吸烟人数较多等因素，肺心病的发病率呈逐年上升趋势。肺心病患者生活质量较低，反复急性发作导致入院次数多，预后较差，社会经济负担极重。近年来，现代医学研究的进展较慢，临床主要以对症处理为主，亟待发现新的治疗途径和方法以帮助临床医生走出治疗的窘境，目前已有许多研究表明中西医结合治疗效果较单纯西医治疗更好，是肺心病治疗新的突破口。

中医古籍文献中没有肺心病的病名，但根据患者咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、气短、乏力、紫绀、呼吸困难等症状，该病应归属于中医“肺胀”的范畴。叶小汉主任是广东省名中医，在中西医结合治疗心、肺疾病方面颇有造诣。叶教授根据多年临床经验，发现气滞血瘀、腑气不通是肺心病的重要病机。肺胀病程较长，且病情复杂，缠绵难愈，疾病日久则气血运行失调，痰浊、水饮等病理产物淤阻于脉络，进一步加重病情和加深病位。肺心病患者由于痰浊久留、肺气郁滞、心脉失畅则血郁为瘀，常见心慌、面色晦暗、唇甲紫绀等血瘀表现。正如叶天士所言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。因此，血瘀是肺胀的重要病机，活血化瘀法为肺胀的重要治则，并且应贯穿于肺胀治疗的始终[6-7]。肺与大肠相表里，肺与大肠相互作用，使得清气循于机体，通达四肢百骸，浊气排于体外，气机升降出入相因而达到平衡。肺胀者多伴纳食差、腹胀、便秘等阳明经症状。肠腑以通为用，肺气以降为和，通腑法使大肠传导之功得以充分施展，肺的和降之功方能得以保障，则咳痰喘等肺系症状得以改善[8]。

现代医学认为，肺心病的病理生理学基础是肺血管收缩及重构，继发性红细胞增多和血液黏稠度增加[9]。同时，在肺心病血管重构的病理改变过程中，炎性因子起到重要作用。本研究结果发现，自拟活血通腑方能有效改善慢性肺心病失代偿期患者的临床症状和血气分析指标，降低肺动脉高压，并且对于TNF-α、IL-8等炎性因子有明显的降低作用。屈杰等[10]认为，活血化瘀法可降低患者高凝状态，改善微循环障碍，扩张肺血管，改善肺动脉高压，增加血流通气比，进而改善患者缺氧症状。有研究[11]提示丹参等活血化瘀药物可以加快氧自由基的清除，促进能量的代谢，使心肌的耗氧量减少，从而使心肌对缺氧环境的耐受力提高，同时能够增强心肌收缩力，扩张血管并增加心肌灌注量。说明活血化瘀药物可从增加供氧、减少耗氧、提高缺氧耐受力三个方面来改善心肌缺氧的状况。常用的活血化瘀制剂如灯盏花素可通过扩张肺血管来降低肺动脉压力，同时减小肺血管的阻力，而对于心脏来说，能够通过增加心输出量和减慢心率等来改善心功能[12]。在呼吸系统疾病的治疗中，“肺病治腑”、“肺腑同治”已成为主要思路之一。金泉克等[13]认为，通腑泻下类药物通过降低血中内毒素水平，从而降低血中组胺、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素、激肽的释放和产生，进而改善心脏和肺脏的微循环灌流。本研究所用的活血通腑方中的大黄，可通过改善氧化应激水平、阻断或抑制炎性因子的生成，以及降低NF-κB的表达来改善心衰患者的心功能[14]。

炎性因子在肺心病血管重构病理改变的整个过程中起到重要作用。范庆成等[15]认为TNF-α这一细胞因子在肺心病患者中显著增高，在失代偿期合并心衰的患者中其增高更明显，且其水平与肺心病患者的心肺功能呈负相关。陈鑫等[16]认为，炎症因子IL-8水平可以辅助评估心肺功能不全的严重程度及治疗效果。由此可见，降低肺心病患者TNF-α、IL-8水平对于控制疾病症状和改善心肺功能从而减慢疾病进展尤为关键。而中医药治疗在降低肺心病患者炎症因子水平方面有明显作用[17]。本研究结果表明，活血通腑法能有效降低肺心病患者TNF-α、IL-8水平，这可能是其发挥治疗作用的机制之一。

综上所述，活血通腑法能改善肺心病急性期患者的症状，并能改善患者的呼吸衰竭及右心功能不全，同时对于TNF-α、IL-8等炎性因子水平也有明显的降低作用。但由于本研究的样本量不大，同时对于肺心病血流变、氧化过激等机制尚未进行深入研究，也未对稳定期的影响进行探讨。因此，观察活血通腑法对肺心病疾病进展的影响，以及在预防肺心病的发生方面的作用均有待进一步深入研究。