针灸联合中药治疗粘连性肠梗阻的Meta分析

韩正阳， 荣宝海， 邢伯威， 周永坤

（1.山东中医药大学2016级硕士研究生，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014；3.山东中医药大学2018届博士毕业生，山东济南 250355）

肠梗阻是腹部外科需应对的重要问题。粘连性肠梗阻（adhesive bowel obstruction，ABO）是临床常见肠梗阻类型，约占发病总人数的40%～60%[1]。大量文献已显示，在西医常规内科治疗基础上，加用中医药特色疗法，能明显促进其临床疗效。目前相关治疗虽仍以中药汤剂为主，但已开始呈现综合化治疗趋势，即采用多种中医疗法联合治疗ABO，且疗效较满意。本研究对针灸联合中药治疗ABO的临床对照试验进行Meta分析，以评价中医综合疗法治疗ABO的疗效，以期为中医综合疗法治疗ABO提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）于国内外全文数据库中检索出的含空白对照的临床试验，刊发杂志级别不限。样本选取描述应至少出现“随机分配”等字样，语种限中文或英文。（2）纳入文献的研究对象须确诊为“粘连性肠梗阻”（ABO），年龄≥16岁（消除非成人肠梗阻病因所造成的偏倚），性别、地域、种族不限。ABO诊断标准[1]：症状以腹痛、腹胀、呕吐、排气排便减少或停止为主；体征表现为腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，腹部压痛，肠鸣音改变；影像学检查提示肠腔扩张，有多发阶梯状气液平面；多有开腹手术、创伤病史，或已确诊为ABO且既往多次发病。（3）治疗组采用针灸联合中药+西医常规内科治疗，对照组采用西医常规内科治疗。对照组均采用肠梗阻西医常规内科治疗，具体参考第8版《外科学》，包括常规的禁饮食、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱等[1]。治疗组的干预措施应同时包含“针灸”、“中药”治疗，并且试验期间上述治疗方案必须同时作用于治疗组受试对象。针灸治疗可包括针刺、艾灸等疗法，取穴、针刺手法方案不限；中药治疗可包括汤剂口服、灌肠、胃管注入，或散（膏）剂外敷，剂型与给药途径不限。（4）结局指标包括总有效率（显效率+有效率）、总显效率、中转手术率、肛门首次排气或排便时间、腹痛腹胀症状缓解或消失时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、胃管留置时间、恢复饮食时间以及治疗后实验室指标如血清白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）水平等。若遇到测量目的相近但描述内容相异的结局指标，如“治疗时间”、“住院天数”、“治愈天数”等，且纳入数据样本总体异质性不大，则上述指标可合并，否则将分别作Meta分析。

1.1.2 文献排除标准 （1）一稿多投、重复发表、研究病例与已纳入试验重叠、语种不同但大意相同的文献。（2）不含空白对照的文献，如文献综述、个案报道、非对照回顾性研究、治疗心得等；动物或体外试验等基础实验类文献。（3）研究对象梗阻类型与ABO无关或不完全相关；研究对象年龄段不明确或包含患者年龄小于16岁的病例。（4）治疗组干预措施不符合要求，如单纯采用红外线灯照射、微波等物理疗法或腹部按摩等推拿疗法，中药、针灸疗法在时间上不重合或未同时出现于干预措施方案中，或包含手术干预等；对照组给药方案与纳入标准要求不符或差异较大者，如包含手术、中医药疗法等。（5）临床试验中研究对象纳入与排除标准、诊疗标准均叙述简单，各组间病例性别、年龄等资料不完整，未提及“随机分配”字样或未告知具体分配方法、原则者。（6）若某纳入研究中有条件对照，则排除条件对照组中所含全部病例。

1.2文献检索检索数据库包括中国知网全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Central（The Cochrane Library），文献检索时间为各库建库时间至2018年12月。中文文献的检索策略为“肠梗阻”+“中西医结合”或“针灸+中药”或“中医综合疗法”+“临床试验”或“临床研究”+“随机分配”；英文文献的检索策略为“Bowel Obstruction”or“Intestinal Obstruction”+“TCM”or“Acup-moxibustion”and“Medicinal Herbs”+“Randomized Clinical Trials”，必要时采用手工检索补录可能遗漏的目标试验。

1.3方法学质量评价以Jadad[2]质量评分量表为标准，由两位观察员按《Cochrane系统评价员手册》（简称《手册》）对纳入研究作质量评价，其中“随机化”占2分，“分配隐藏”占2分，“盲法”占2分，“脱落与退出”占1分。总分为0～3分评定为低质量，总分为4～7分评定为高质量。评分细则如下：（1）“随机化”、“分配隐藏”、“盲法”方面，有具体实施方法及步骤得2分，仅说明方法种类无具体实施过程得1分，完全无表述得0分；（2）“脱落与退出”方面，脱落、退出标准明确者得1分，反之得0分。

1.4数据分析方法采用Review Manager 5.3（RevMan5.3）软件对纳入研究中反映肠梗阻疗效的结局指标作Meta分析。若敏感性分析后如可合并分析数据且样本数≥5，说明循证医学证据较充分，则保留Meta分析结果及森林图，以此优化研究结论。数据资料若为二分类变量则比较相对危险度（RR）；若为连续性变量且异质性小则比较组间均差（MD），反之比较其标准化均差（SMD）。Meta分析结果均以95%可信区间（95%CI）表示，如某结局指标报告较多（敏感性分析后剩余样本数≥10），采用倒漏斗图法分析其发表偏倚的可能性。

具体分析步骤参考《手册》内容制定：（1）合并研究类型及测量方法一致的数据样本后，行同质性检验（homogeneity test），如I2≤50%且P≥0.1，即总体异质性较小，采用固定效应模型（FEM）进行分析；如I2＞50%且P＜0.1，则总体异质性较大，采用随机效应模型（REM）进行分析。（2）对无法通过固定效应模型分析的结局指标，采用敏感性分析逐一筛除森林图示方法学与总体样本差异较大的试验，分析并寻找异质性来源。若敏感性分析后继续逐一筛除剩余纳入研究，I2及Meta分析结果变化均不大（本研究规定以10%作为变化率上限值），则表明敏感性分析后数据合并结果稳健性良好，所得结果有统计学意义，可保留最终分析结果；若敏感性分析中纳入研究排除率≥50%，或敏感性分析后剩余纳入研究数＜3，则说明数据合并稳健性差，所得结果无统计学意义，循证医学证据欠充分，应舍弃所得结果及森林图。

2 结果

2.1文献检索及质量评估情况经反复调整修正文献检索方法并根据最终确定的检索策略，最后共检出中文文献2 585篇，英文文献228篇。依次阅读标题、摘要、全文，排除不符合纳入标准的文献并将不同语种的相同试验整合后，共获得17项[3-19]临床研究。文献的检索及筛查流程见图1。纳入的17项研究包含ABO受试对象1 290例，其中治疗组669例，对照组621例。对照组均采用西医常规内科治疗，治疗组在此基础上同时采用中药联合针灸治疗，2组患者的性别、年龄等基线特征经统计学处理后，差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。纳入研究的方法学质量评价及治疗组干预措施见表1。

图1 文献检索及筛查流程Figure 1 Flowing chart for the literature retrieval and screening

表1 纳入研究方法学质量评价及治疗组干预措施Table 1 Methodological quality evaluation of the included studies and the intervention methods in the trial group

2.2纳入研究结局指标及诊疗依据在最终纳入的17项临床研究中，共统计出10个结局指标所含数据样本数≥5，其中腹痛、腹胀缓解或消失时间因数据合并后样本总体差异明显而只能分为4个结局指标并分别作Meta分析，纳入研究结局指标及诊断与疗效评价标准依据见表2。

2.3Meta分析结果敏感性分析后腹痛消失时间、腹痛缓解时间、腹胀消失时间、腹胀缓解时间、气液平面消失时间5项指标剩余数据样本数均小于5，依前规定将其结果舍弃，17项纳入研究的其余结局指标Meta分析结果如下：

2.3.1 总有效率 14 项研究[3，4，6，7，9-13，15-19]报告了总有效率（有效率+显效率），报告率为82.35%。数据合并后同质性检验I2=0，P=1.00，直接选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：森林图内菱形全部位于无效线右侧且不与之相交，RR=1.16，95%CI=[1.11，1.22]，Z=6.00。治疗组总有效率高于对照组，所示组间差异有统计学意义（P＜0.000 01）。结果见图2。

2.3.2 总显效率 11 项研究[4，6，7，9，11-13，15-17，19]报告了总显效率，报告率为64.71%。数据合并后同质性检验I2=0，P=0.90，选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示：森林图内菱形全部位于无效线右侧且不与之相交，RR=1.42，95%CI=[1.26，1.59]，Z=5.88。治疗组总显效率高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.000 01）。结果见图3。

2.3.3 中转手术率 5项研究[4，9-12]报告了中转手术率，报告率为29.41%。数据合并后同质性检验I2=0，P=0.86，直接以固定效应模型行Meta分析。结果显示：森林图内菱形全位于无效线左侧并不与之相交，RR=0.32，95%CI=[0.16，0.66]，Z=3.10。治疗组中转手术率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.002）。结果见图4。

2.3.4 首次肛门排气时间 11 项研究[3，4，6-12，14，18]报告了首次肛门排气时间，报告率为64.71%。将测量单位统一为小时（h），合并数据后同质性检验I2=91%，P＜0.000 01，异质性大，敏感性分析排除方法学与样本总体差异相对较大的1项研究[11]后，I2=83%，P＜0.000 01。选择随机效应模型再行Meta分析，结果显示：森林图内菱形皆位于无效线左侧且不与之相交，SMD=-1.63，95%CI=[-2.06，-1.20]，Z=7.43。再次将剩余数据样本逐一排除，Meta分析结果差别不大。说明敏感性分析后数据合并稳健性可，治疗组首次肛门排气时间短于对照组，2组间比较差异有统计学意义（P＜0.000 01）。结果见图5。

表2 纳入研究结局指标及诊疗依据Table 2 Outcomes of the included studies and the resources of criteria for the diagnosis and therapeutic efficacy

图2 总有效率Meta分析森林图Figure 2 Forest plot for the Meta-analysis of overall effective rate

图3 总显效率Meta分析森林图Figure 3 Forest plot for the Meta-analysis of overall markedly effective rate

图4 中转手术率Meta分析森林图Figure 4 Forest plot for the Meta-analysis of conversion rate to surgery

图5 首次肛门排气时间Meta分析森林图Figure 5 Forest plot for the Meta-analysis of first anal exhaust time

2.3.5 首次肛门排便时间 10 项研究[3-8，11，12，16，18]报告了首次肛门排便时间，报告率为58.82%。统一测量单位为小时（h），合并数据后同质性检验I2=92%，P＜0.000 01，异质性大，敏感性分析排除方法学与总体差异相对较大的 4 项研究[4，6，7，11]，I2=42%，P=0.13，异质性低于临界水平。改用固定效应模型进行Meta分析，见森林图内菱形全部位于无效线左侧并不与之相交，SMD=-1.22，95%CI=[-1.43，-1.01]，Z=11.46。再次Meta分析结果提示治疗组首次肛门排便时间较对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.000 01）。敏感性分析共排除4项研究，排除率40%（近50%水平），初次数据合并稳健性较差，因此结果证据质量一般。结果见图6。

2.4发表偏倚敏感性分析后纳入数据样本数≥10的指标分别为总有效率、总显效率、首次排气时间，有潜在发表偏倚可能，分别对其Meta分析结果所得RR或SMD值绘制倒漏斗图。上述3个结局指标倒漏斗图散点对称情况均尚可，存在发表偏倚可能性较小。结果见图7～9。

图6 首次肛门排便时间Meta分析森林图Figure 6 Forest plot for the Meta-analysis of first defecation time

图7 总有效率Meta分析结果倒漏斗图Figure 7 Funnel plot for the Meta-analysis of overall effective rate

图8 总显效率Meta分析结果倒漏斗图Figure 8 Funnel plot for the Meta-analysis of overall markedly effective rate

3 讨论

图9 首次排气时间Meta分析结果倒漏斗图Figure 9 Funnel plot for the Meta-analysis of first anal exhaust time

粘连性肠梗阻（ABO）中医称作“肠结”（张锡纯所著《医学衷中参西录》）[20]，而其腹痛、腹胀、排气排便停止等症状可归为“腹痛”、“关格”等范畴。“肠结”的中医病机主要为肠腑传导失司，腑气不通，病邪内结，而肠腑以通为用，以降为顺，故治宜通里攻下，行气止痛[21]。现代研究表明，针灸对胃肠蠕动有双向调节作用，且安全性较高，治疗成本较低[22]。而手术治疗往往会加重原有肠粘连，使病程迁延，治疗成本增加[23]。目前对ABO多主张内科保守治疗，针灸联合中药为其备选疗法之一。

本Meta分析结果显示，针灸联合中药治疗ABO在提高整体疗效，降低中转手术率及缩短肛门首次排气、首次排便时间方面有一定作用，循证医学证据整体较充分，值得临床进一步观察研究。

本研究纳入的17项临床试验均含“随机分配”字样，诊断和疗效评价标准完整且大致一致，一定程度降低了样本总体混杂偏倚。但连续性变量结局指标或总体异质性偏大，或数据合并稳健性一般，导致分析结论准确性降低的同时，也使部分结局（如临床症状缓解情况）证据欠充分。出现上述情况的原因可能有以下两点：（1）连续性变量指标测量标准、报道形式存在差异，而研究者未在报告中予以说明；（2）连续性变量计量单位、测量精度不完全一致。证据质量方面，Jadad质量评分结果表明，所有纳入研究均未达4分，可见总体方法学质量不高，表现为分配隐藏、盲法相关实施情况未叙述，对照组安慰剂效应存在不同程度缺失，脱落和退出标准叙述情况不理想。且纳入研究均只在国内开展，有发表语言偏倚可能，亦无阴性结局对照，倒漏斗图中各散点对称情况虽较好，但仍可能存在发表偏倚[24]。综上，本分析的结论可信度一般。

Meta分析结果受干预措施复杂程度的影响较大[25]。本研究干预措施均至少包含两种治疗方案，可能会降低分析结论的准确度。此外，分析结果虽证实针灸联合中药治疗ABO比单纯西医基础内科治疗的作用明显，但仍无法明确针灸联合中药治疗效果是否比单纯中药或针灸治疗更优。仅1项纳入研究[10]设置了有效条件对照（治疗方式为西医常规+针刺治疗），情况不理想，循证医学证据亦不充分。

针对以上不足，今后针灸联合中药治疗ABO的研究应重视随机序列生成过程中的分配隐藏、盲法和安慰剂实施等方面，对连续性变量结局指标的测量应更精确，以提升研究方法学质量，提供更高质量的临床证据。期望针灸联合中药疗法也能受到更多中医工作者重视，并将其用于相关治疗中，进而为本研究提供更多临床试验报告，以丰富Meta分析结论。