老年腹股沟疝手术麻醉应用超声引导下腰方肌阻滞的疗效观察

蒋晓龙 李艳玲 杨 军 段德财

解放军第944医院麻醉科，甘肃省酒泉市 735000

随着社会经济发展和人们健康生活不断提高，老龄化进程逐渐加快，老年患者的数量也逐年增加。其中腹股沟疝是老年人的常见病和多发病，尤其是老年男性。解决其最好的办法是进行手术，而此类手术患者通常选择椎管内麻醉，但随着年龄的增长和各种疾病的增加，代谢调节能力也随之降低，故对手术麻醉的应急调节能力及耐受力均较弱，进而导致风险明显增加。如何解决好老年患者麻醉的安全性是近年来研究的主要方向。腰方肌阻滞2007年由Blanco[1]首次提出，目前应用于腹部手术、髋部手术等复合麻醉，同时超声具有实时、动态、定位准确等优点。结合实际情况，我院自2013年7月—2017年12月采用超声引导下腰方肌阻滞用于老年腹股沟疝手术取得满意效果，现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 选择2013年7月—2017年12月在我院行腹股沟疝手术患者80例，年龄68～89岁，平均年龄(74.2±5.3)岁，ASAⅡ～Ⅲ级，其中肺部疾病11例，免疫系统疾病8例，心血管疾病23例，内科治疗后各项指标都达到手术要求，随机分为观察组和对照组，每组40例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后常规采用留置针开放上肢静脉，静脉输注乳酸钠林格液。常规检测ECG、MAP、SpO2，鼻导管吸氧1～2L/min。观察组：采用腰方肌阻滞，患者取仰卧位，采用MYLAB20超声成像诊断仪高频线阵探头及22G短斜面穿刺针进行穿刺。将探头放在Petit三角区域，找到腰方肌，针尖穿刺到腰方肌前缘外侧腰方肌和腹横筋膜交界处，注入0.375%罗派卡因药液20ml。对照组：采用腰硬联合麻醉，患者采取侧卧体位，选L2～3间隙进行穿刺，硬膜外穿刺成功之后，采用“针套针”技术，插入腰麻针，见脑积液流出后注入0.5%布比卡因1.5～2ml,退出腰麻针，头向置管，注入2%利多卡因3ml试验量。

1.3 观察指标 记录两组麻醉操作时间、麻醉操作前(T0)、麻醉实施成功之后10min(T1)、20min(T2)、30min(T3)时间点的MAP、HR、SpO2变化及术后恢复活动时间和麻醉不良反应(恶心、呕吐、尿潴留、腰背疼)的发生率及麻醉有效率。麻醉效果评价标准：1级无疼痛；2级有轻微疼痛；3级疼痛明显；4级麻醉失败，改其他麻醉。麻醉有效率=(1级例数+2级例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组麻醉操作时间、术后恢复活动时间比较 观察组麻醉操作时间、术后恢复活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉操作时间、术后恢复活动时间比较

2.2 两组不良反应发生率、麻醉有效率比较 观察组麻醉不良反应发生率低于对照组,而麻醉有效率高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不良反应发生率、麻醉有效率比较[n(%)]

2.3 两组不同时间点血流动力学指标比较 观察组各时间点MAP、HR、SpO2相比变化不显著(P>0.05)；对照组T1、T2、T3时间点MAP与T0相比下降明显(P<0.05)，HR、SpO2相比变化不显著(P>0.05)；两组T1、T2、T3各时段MAP相比变化显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点的血流动力学指标比较

注：1mmHg=0.133kPa。

3 讨论

老年患者由于骨关节发生改变及肌肉萎缩等原因，解剖标记不明显，通常难以准确定位。近年来，超声引导下神经阻滞技术由于其精确化、可视化以及麻醉效果确切、并发症少等优势，在临床上广泛应用[2]。超声下可清晰显示阻滞区域内解剖结构和穿刺针位置，保障了神经阻滞的准确性、安全性和有效性。本文中将超声探头置于Petit三角区域，能够清晰地看见腹横肌浅面的腰方肌，在腹壁肌肉与腰方肌之间存在潜在间隙，将药液注入此中，可阻滞肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。由于这个潜在间隙位于腰方肌外侧，因而命名外路腰方肌阻滞[1]。

由于腹股沟区神经相伴进入腹横肌与腹内斜肌间的腹横肌平面，位置比较固定，并易被多普勒识别，这为超声引导下神经阻滞提供了基础，同时该类手术区域的脊神经主要来源于T11～L1，而髂腹下神经源于T12的前支，位于腹内、腹外斜肌之间，髂腹股沟神经源于L1神经前支，位于髂腹下神经一横指并与之平行。T7～L1脊神经均行于腹横肌平面，这是外路腰方肌阻滞用于腹股沟疝手术的解剖基础。据文献报道，Spence等[3]采用此入路测出阻滞平面为T7～L1，因而很好地保证了麻醉效果。

另外，老年患者采用椎管内麻醉易引起恶心、呕吐、低血压、尿潴留、腰背疼等并发症，同时也有以下几个缺点：第一，患者常合并高血压、冠心病、脑梗死等心血管疾病，心肺功能贮备差，麻醉后血流动力学不稳定易诱发并发症，引起器官的进一步损害；第二，老年患者常有脊柱骨质增生、脊柱关节韧带老化退行性改变、弯曲变形及椎间隙变窄等病理改变，椎管穿刺难度加大；最后，对凝血功能异常的患者，在实施麻醉过程中的禁忌证较多。故老年患者外周神经阻滞麻醉的施用范围更广，患者的一般情况越差优势就越明显，同时阻滞范围确切，对机体影响小，血流动力学状态稳定[4]。本文结果表明，观察组麻醉操作时间及术后活动恢复时间、麻醉有效率及麻醉后并发症变化情况均明显优于对照组，观察组与对照组相比对血流动力学影响小降低了老年患者心脑血管并发症的风险，也相应地避免了麻醉引起的恶心呕吐、尿潴留、腰背痛等不良反应的发生率。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞应用于老年患者腹股沟疝手术，与传统麻醉方法相比，麻醉效果显著，安全性高，血流动力学稳定且术后恢复时间及并发症的发生率相对较低，不失为此类手术患者一种较好的麻醉方法。