持续正压通气对睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者血压及肾早期损害疗效分析

覃月春

摘要：睡眠呼吸暂合征是以反复上呼吸道阻塞造成夜间呼吸暂停、低氧血症、高碳酸血症等，由此导致多系统、多靶器官损害。导致肾的损害主要是出现蛋白尿和肾功能的改变。高血压是心脑血管疾病的危险因素，睡眠呼吸暂停综合征（ Obstructive sleep apneasyndrome，OSAS） 与高血压的发病密切相关。持续气道正压通气（ continuous positive airway pressure，CPAP） 可有效阻止上氣道阻塞和低氧血症、高碳酸血症的发生，从而改善 OSAS 患者的临床症状，其对 OSAS 伴高血压患者的血压及早期肾损害否能一起有改善未得到具体的肯定。本文将持续正压通气对并睡眠呼吸暂停综合征的高血压患者血压及肾早期损害的相关性做一综述。

关键词：持续正压通气 睡眠呼吸暂停综合征并高血压 血压 早期肾损害

Summary： Sleep apnea syndrome is caused by repeated upper airway obstruction， which induces nocturnal apnea， hypoxemia， hypercapnia and results in the damage of multi-system and organs. Proteinuria and renal disfunction are the main performance of kidney injury. Hypertension is a risk factor for cardiovascular and cerebrovascular diseases. Obstructive sleep apneasyndrome （OSAS） is closely related to the onset of hypertension. Continuous positive airway pressure （CPAP） can prevent upper airway obstruction， hypoxemia and hypercapnia effectively， thereby improving the clinical symptoms of OSAS patients. However， whether CPAP is benefit for hypertension and early kidney damage has not been specifically confirmed. This article reviews the relationship between CPAP and blood pressure and early renal damage in hypertensive patients with sleep apnea syndrome.

Key words： Continuous positive pressure ventilation， sleep apnea syndrome， hypertensione， early kidney disease

睡眠呼吸暂停综合征并高血压患者国内外现状

国外资料显示，睡眠呼吸暂停综合征在成人中患病率为2%～4%[1]国内流行病学调查结果显示成人中睡眠呼吸暂停综合征患病率3%-5%[2、3]。全球健康调查显示血压控制不达标是目前人类死亡的首要原因之一，每年约有 700 万人因血压控制不达标而死于高血压相关并发症。调查显示中国成人高血压患病率为 18.8 %，目前 我国高血压患者约有 1.6 亿[4] ，这么庞大的高血压人民应引起我们的重视，而中国高血压病的防治现状并乐观， 而睡眠呼吸暂停综合征（ obstructive sleep apneasyndrome，OSAS）常与高血压合并存在，同时也是继发性高血压的常见原因。50%～92%的OSAS合并有高血压，而30%～50%的高血压伴有OSAS[5]，对于OSAS合并有高血压的患者单纯口服降压药物治疗效果不理想。睡眠呼吸暂停综合征和高血压病均是严重危害人民身体健康的常见疾病; 2003 年美国高血压教育计划明确指出 OSAS 是继发性高血压的首要病因[6]。我们在治疗合并有睡眠呼吸暂停综合征的高血压患者时，要在患者还未发生靶器官损害时予以准确的干预治疗，才能预防心脑血管疾病的发生，提高我们对合并有睡眠呼吸暂停综合征的高血压患者的防治水平。

睡眠呼吸暂停综合征与高血压及肾损害的相关性

睡眠呼吸暂停综合征是临床较常见疾病之一。目前只有10%的OSAS病人被明确诊断和治疗[7]。有报告显示，顽固性高血压与睡眠呼吸暂停综合征明显相关，目前，睡眠呼吸暂停综合征已经成为引发心脑血管疾病的重要危险因素并作为一个重要而尚未解决的公共医疗保健问题并与高血压的发生发展密切相关[8、9]。目前认为睡眠呼吸暂停综合征是独立于年龄、体重、饮食、遗传、肥胖等原因的高血压的发生因素之一，高血压是 OSAS 常见的合并症，OSAS引起持续高血压的原因与交感神经功能亢进有关。临床研究显示 OSAS可引起患者血浆和尿液儿茶酚胺水平升高 ;OSAS患者因呼吸暂停缺氧引起低氧血症和高碳酸血症，这些可以刺激内分泌器官释放儿茶酚胺等血管活性物质 ，使血管平滑肌发生重塑及肥厚，使血压升高[10]。OSAS与高血压两者之间均有肥胖、遗传等相同的危险因素，研究显示OSAS 会使患者发生低氧血症、以及血管内皮功能障碍，使血压升高[11]。研究显示，睡眠呼吸暂停综合征使患者夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，可导致患者肾功能的损害[12、13]。OSAS会影响肾脏的滤过、重吸收和分泌等多方面的功能，对肾小球滤过功能的影响表现在OSAS患者肾血浆流量较正常组明显的下降，OSAS 患者还存在肾小管转运功能障碍，万欢英等研究显示OSAS 患者夜尿中 N a+、K+、Cl+ 的含量增多， 出现肾小管对 Na+ 的重吸收率均较正常人减少情况， 肌酐、尿酸和 K+ 等还被肾小管分泌入管腔中。[14]因此，我们对OSAS 有效的治疗可以减少肾功能损害，甚至还可逆转早期肾功能的损害。对于合并睡眠呼吸暂停综合征的患者来说，预防和治疗 OSAS 对于高血压的防治及逆转早期肾损害有重要意义，另外，可通过降低血管活性物质的分泌减少部分心血管并发症的发生率，近年来，睡眠呼吸暂停综合征与高血压之间的密切关系引起医疗界关注良多[15]。

睡眠呼吸暂停综合征并高血压患者的治疗

OSAS 引发的高血压大多较难治疗[16、17]，分析原因 ：①睡眠呼吸暂停患者夜间反复缺氧，长期的低氧血症可使患者交感神经系统兴奋， 对扩张血管的物质反应差， 因此对扩张血管的药物反应差，降压效果差②肾长期慢性缺氧可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活， 血压升高难降;③睡眠呼吸暂停患者长期的低氧血症可导致内分泌紊乱， 出现胰島素抵抗， 加速动脉硬化， 使肾水钠潴留。OSAS 引发的难治性高血压特别在夜间患者的血压会升高或者没有下降，在清晨醒后血压会明显升高，一般采用加大降血压药物的量或者联合几种降血压药物降血压[18]，但OSAS 合并高血压，降压效果并不理想，OSAS 合并高血压可采取以下方法治疗 [19、20]1、 控制体重：体重指数与 OSAS 的发生呈明显正相关，控制体重有望降低患者的呼吸暂停低通气指数（AHI），改善症状，降低血压，2、手术：颌骨后移、腺扁桃体或鼻甲增生肥大等均可引起睡眠时上气道阻塞，导致 OSAS 及相关性高血压的发生，手术解除以上梗阻可使并有OSAS的高血压患者的血压降低[21]。3、体位疗法： 研究显示，有 65% ～ 80%的轻度 OSAS属于体位性 OSAS，患者仰卧位时呼吸暂停和缺氧严重程度较侧卧位时严重，建议患者睡眠时尽量采取侧卧位以减轻上气道阻塞症状。4、持续正压通气通过向鼻腔不间断送气，可以改善患者夜间间歇性低氧血症，目前有研究表明经鼻持续正压通气治疗可有效改善OSAS病人的临床症状，但在血压控制方面的效果尚存争议。

发展趋势、主要问题和立体依据

近年来，临床上难治性高血压患者越来越多，其中相当部分为 OSAS 伴高血压患者。OSAS患者出现难治性高血压的机制可能在上面内容中我们已经阐述，研究表明，OSAS伴高血压患者较单纯高血压患者心、脑血管事件发生率明显升高，所以及时、有效的治疗对改善 OSAS 伴高血压患者的生存质量、降低远期病死率有很大意义[22]。目前对 OSAS 伴高血压的治疗方法众多，但总体有效率并不乐观，因此，对该病治疗的进一步探索十分必要[23]。国内已报道了持续正压通气治疗对睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者血压影响，无创正压通气（CPAP）治疗对睡眠呼吸暂停综合症（OSAHS）患者肾功能影响的研究结果[24];CPAP 治疗 OSAS 伴高血压患者能否同时改善血压及肾早期损害目前该方面的研究较少，尚有待于进一步研究，进一步为早期预防OSAS 伴高血压的肾早期损害及规范治疗OSAS 伴高血压患者提供科学依据。

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