单中心腹膜透析患者退出原因分析

李添 张正秀

[摘要]目的：探讨我中心腹膜透析患者退出腹膜透析的原因，并分析相关影响因素。方法：回顾性分析2016年1月～2018年12月在我院进行持续非卧床腹膜透析治疗并长期随访的成人终末期肾病患者130例患者作为研究对象，统计退出腹膜透析患者的例数，分为维持透析组和退出透析组：根据患者的年龄分为老年组（年龄>60岁）和非老年组（年龄<60岁）;根据患者医保分为城镇医保组（包括职工医保和居民医保），新农合组及自费组;记录患者的血红蛋白、白蛋白、年龄、性别、医保指标，进行分组比较，并分析退出原因。结果：一共调查120例患者，至调查终点维持腹膜透析治疗患者104，退出患者26例，退出率为19.84%。退出腹膜透析的原因为死亡（21/26，占80.76%），换肾（2/26，占7.69%），失访（2/26，占7.69%），转血透（1/26，占3.84%）。其中，导致死亡的首位原因是心脑血管系统疾病（15/21，占71.42%），其次为感染（4/21，占19.04%），自杀（2/21，占9.52%）。男性腹膜透析患者的退出率（16/66，占24.24%）高于女性腹膜透析患者退出率（10/64，1562%）。与维持透析组相比，退出透析组的患者血白蛋白较低（P<0.5）。老年腹膜透析患者退出率较高（13/41，占31%）。新农合腹膜透析患者退出率较高（12/26，占46.15%）。结论：死亡是本地区腹膜透析患者退出的主要原因，心脑血管系统疾病和感染是患者死亡的主要原因，本地区腹膜透析患者退出的影响因素包括年龄、性别、营养状况和经济基础。

[关键词]腹膜透析;退出;原因分析

[中图分类号]R692.5[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0211-02

腹膜透析因其不依赖机器和医院的特点，被越来越多的透析患者所接受，特别是对于偏远山区的依赖透析患者，由于其居住地区距离医院遥远，血液透析综合成本高，腹膜透析无疑是个更佳的选择，但是腹膜透析患者较高的退出率是一个巨大的挑战。本文通过探讨我中心腹膜透析患者退出腹膜透析的原因，来分析相关影响因素，以求降低腹膜透析患者的退出率。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2016年1月～2018年12月在我院进行持续非卧床腹膜透析治疗并长期随访的成人终末期肾病患者130例患者作为研究对象，其中男性66例，女性64例。平均年龄（52.79t13.35）岁，死亡患者中有18例原发病为慢性肾小球肾炎。透析方式均为CAPD，使用的透析液为美国百特公司腹膜透析液或成都青山透析液，透析剂量6-10L。

1.2方法：收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、医保类别、营养状况、经济基础、血红蛋白、白蛋白等指标，分为维持透析组和退出透析组;根据患者的年龄分为老年组（年龄>60岁）和非老年组（年龄<60岁）;根据患者医保分为城镇医保组（包括职工医保和居民医保），新农合组及自费组;记录患者的血红蛋白、白蛋白、年龄、性别、医保指标，进行分组比较，并分析退出原因。

1.3统计学处理：采用SPSSl9.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料采用例数和百分数表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一共调查130例患者，至调查终点维持腹膜透析治疗患者104，退出患者26例，退出率为19.84%。退出腹膜透析的原因为死亡（21/26，占80.76%），换肾（2126，占7.69%），失访（2/26，占7.69%），转血透（1/26，占3.84%）。其中，导致死亡的首位原因是心脑血管系统疾病（15/21，占71.42），其次为感染（4/21，占19.04%），自杀（2/21，占9.52%）。男性腹膜透析患者的退出率（16/66，占24.24%）高于女性腹膜透析患者退出率（10/64，15.62%）。与维持透析组相比，退出透析组的患者血白蛋白较低（P<0.05）。老年腹膜透析患者退出率较高（13/41，占31%）。新农合腹膜透析患者退出率较高（12/26，占46.15%）。

3 讨论

降低腹膜透析的退出率是推动腹膜透析发展的重要方式。本研究中，经过长时间观察，共调查130名患者，其中退出患者26例，退出率19.84%。与国内其他地区的报道相比，退出率较低。主要是我们有独立的腹膜透析中心，科室成立了质量控制小组，有专门的护士负责操作指导和随访，规范的门诊随访制度，减少了腹膜炎的发生，提高了腹膜透析的充分性，和病人的依从性。

腹膜透析患者退出的首要原因是死亡，其次是换肾、失访和转血透。分析原因：①地理位置本地区为山区，大部分病人选择腹膜透析是因为居住位置离医院远，血液透析成本高，这部分病人经过良好的培训及定期规律的随访后，同样可以和城市人口一样较好的完成腹膜透析操作，腹腔感染的发生率低。因此大部分病人最终是因为死亡而退出腹膜透析。②年龄死亡患者中大部分年龄偏大，年龄大的患者身体各个器官功能下降，且老年患者的依从性、自理能力低，更加容易导致死亡，Bradbury等在其研究中发现≥65岁死亡患者占总人数的71.6%。③本地区的病人经济基础相对比较薄弱，大部分无法行肾移植手术，血液透析相对较贵，大部分病人会选择长期行血液透析治疗，同时这样也节约了医疗成本，规律腹透的患者的透析充分性并不亚于血液透析。

本研究显示心脑血管事件是死亡的首要原因，与国内外报道一致，分析原因：死亡的患者营养状况大多较差，血白蛋白及血红蛋白均较低，有研究表明营养不良是腹膜透析患者的独立危险因素，本研究中与维持透析组相比，退出透析组的患者血白蛋白较低（P<0.05），国内有也研究证实血白蛋白水平与预后相关，因此，纠正患者营养不良以及由营养不良导致的贫血是必要的，腹膜透析患者每日会从腹透液中丢失大量蛋白质，所以在腹膜透析患者的日常管理中，需重视患者的营养情况，定期监测患者相关指标，嘱患者加强营养，特别是对于病情严重伴纳差的患者，更需积极纠正患者的低蛋白情况。同时，需纠正透析患者的肠道炎症状态，肠道屏障机制异常会导致炎症因子生成，从而影响患者的营养状态。透析前的身体状态是不同的，死亡的患者大多透析前已患有心脑血管疾病，这类患者由于血液透析风险高从而选择腹膜透析。针对这类病人，日常透析中需要多关注心脑血管的情况，定期复查心脏、血管彩超，限盐限水，纠正水钠潴留，监测体重及水肿情况，维持体重的稳定，保证热量的摄入，合理膳食，引起患者的重视，定期的健康教育是有必要的，从而减少心脑血管事件的發生。经济基础也是一个因素，新农合腹膜透析患者退出率较高，死亡患者中新农合患者相对比例较高，因为经济和文化素质的问题，有些病人无法做到定期随访，往往在乡镇医院开腹透液，等到病情严重时才来医院诊治，同时由于很少来医院检查，腹膜透析的充分性难以得到保证，这些均会缩短腹膜透析患者的寿命，增加退出率，但是我们相信，随着我国经济的快速发展，医保政策越来越好，这方面会得到改善。

本研究还显示感染是死亡的第二原因，尿毒症患者的基础免疫力差，同时合并微炎症状态、营养不良更是感染的高危人群。腹膜炎中都是一些难治性腹膜炎，如鲍曼不动杆菌、真菌等，治疗效果差，同时并发一些血栓、出血性疾病，最终导致患者死亡。这部分病人往往合并严重的心肺疾病，导致拔除腹膜透析管的手术风险大。少数腹膜透析患者往往不重视腹透操作，反复感染。手术拔管是在腹腔镜下可见这类病人往往腹腔内粘连、包裹严重，所以抗感染治疗效果差。这提示我们需加强腹膜透析患者及家属的操作培训，腹透相关知识的培训，可以采取多种形式，比如我们中心定期会举行腹膜透析操作比赛。同时，治疗腹腔感染时需要依据指南规范化治疗，减少耐药菌的出现。本研究中还有两例患者因为自杀而退出腹膜透析，透析患者的心理状态是我们平时治疗中常常忽略的一点，透析患者自杀其实并不少见，在长时间的透析过程中，由于各方面的因素导致患者心态的变化，最终患者可能会选择自杀这种极端的方式。因此，在日常工作中，医务人员需重视患者的情绪、心态，鼓励患者积极治疗，回归社会，参与一些简单的工作。

综上所诉，死亡是本地区腹膜透析患者退出的主要原因，心脑血管系统疾病和感染是患者死亡的主要原因，本地区腹膜透析患者退出的影响因素包括年龄、性别、营养状况和经济基础。加强患者的随访，早期肾脏替代治疗，重视心脑血管疾病的处理，规范化的腹膜透析操作，增强患者的依从性等可以降低腹膜透析的退出率，推动腹膜透析更广泛的应用，造福尿毒症患者。