浅新公立医B完改革财政补偿机制存在的问题及对策

王珊珊

摘要：本文对公立医院改革财政补偿机制进行了探讨，总结公立医院改革的现行财政补偿现状，找出公立医院改革的财政补偿机制存在的主要问题。政府对公立医院财政补助力度较小，补偿方式不合理，资金使用效率低，财政补偿方式单一，医院遗留债务较重。针对这些问题，就如何完善落实公立医院改革财政政策，总结归纳出相关对策，提出政府应加大财政投入、完善财政补偿方式、明确财政补偿标准、加强绩效考核、引入社会资本、化解医院债务等解决方式。

关键词：公立医院：财政补偿机制：债务

一、引言

我国目前正在推行的公立医院改革，重点是改变目前的财政补偿机制，逐步将医疗服务、药品收入、财政补助三个渠道改为医疗服务收费和财政补助两个渠道。政府相继出台了很多支持公立医院改革补偿政策，负责公立医院六大投入，即基本建设与大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公共服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，在一定程度上为公立医院改革创造了积极条件，为实现人人享有基本医疗服务的目标提供保障。但目前仍存在财政投入不足、补偿方式不合理、财政投入资金效率低、补偿方式较为单一等问题，需要进一步完善。

对于补偿机制存在问题的研究及相关的对策，高洁（2014年）认为，取消药品加成后，医院结余减少，经营受到影响，同时财政补偿比例偏低，无法保证公立医院的正常运营：提出公立医院应该加强成本核算，引入绩效考核，严格控制医护人员人数，降低运营成本：加强人力资本投入，保障医护人员待遇：调整医疗服务价格：政府建立稳定的财政补偿机制等对策。李娇龙（2014年）认为，药品加成收入在减少，医院收入增幅在放缓：财政补助比例偏低，且部分经济落后地区资金到位困难：医疗服务收费上调阻力大，患者支付的人力劳务费偏低：对此，各公立医院应精简人员、提高效能，合理调整医疗服务价格，建立合理的财政补偿制度。闵泽（2013年）认为，我国目前对公立医院财政投入总量不足，跟不上医院的发展需求：财政补偿的方式不合理，补偿的资金结构不科学：补偿资金监管不到位。政府应当加大财政投入，明确补偿标准：改变补偿方式，完善补偿结构：加强资金监管，健全医院成本核算，制订科学的医疗服务价格，确保公立医院的公益性。

二、公立医院改革财政补偿机制存在的问题

（一）财政投入总量不足，补偿比例过低

根据深化医疗卫生体制改革的相关要求，医院的收入构成中，应逐渐减少药品和卫生材料收入的比重。因此，政府财政应为公立医院改革提供更多的保障。近年来，政府对公立医院的投入虽有所增加，但在公立医院总收入中的占比仍处于一个较低的水平，公立医院绝大部分的基建和设备购置资金仍需要医院自己负擔，所以政府对公立医院的财政投入仍是远远不够的，还需要不断地加强。因为政府的财政投入不足，公立医院需要更多地依靠医疗服务的收入以及按政策规定应当逐步取消的药品收入来维持正常运行，增加了患者医疗费用，不利于公立医院担起保障人民健康的社会责任。

（二）财政补偿方式不合理，没有具体标准

目前财政补偿虽然明确为六大投入，将公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科建设、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损、支边支农等公共服务纳入财政保障范围，但是没有具体的保障标准。按照深化医疗卫生体制改革的要求，应保障重点学科建设及购置大型医疗设备，而目前各级财政对公立医院的投入仍然以保障人员支出为主，出现了基本建设费用补偿不到位、设备购置落实情况较差、重点学科发展参差不齐、离退休人员费用补偿不足、政策性亏损的政策模糊不清和公共卫生服务补偿不明确等问题，且易于造成公立医院的盲目扩大规模并大量聘用医务人员，造成人员臃肿的问题。由于现行公立医院财政补偿方式过于笼统、补助标准不明确等原因，财政补偿机制在实际推行中出现障碍，要想充分落实财政六项定项补助政策，提高财政补偿效率，必须转变不合理的财政补偿方式。

（三）财政投入资金使用效率低，未设立绩效考核

由于对财务补偿资金缺乏绩效考核，并且没有遵循定量评估原则，政府给公立医院的财政补助资金使用效率低，支出管理中缺乏有效的监测，造成财政投入资金效率低，政府给公立医院拨付的资金用于基建投入、设备购置的较少，公立医院在重大疾病尤其是传染病的预防、监控和医治的效果及对相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等方面的完成情况不佳。

（四）财政补偿方式单一，政府财力有限

我国目前实行的是以政府为主导的公立医院补偿，对于设立新增公立医院的规划以及现有公立医院的大型医疗设备等卫生资源的更新、配置可以实现高度协调性和统一性，能保证医疗卫生资源投入在区域分布和配置上的高效性，不过如果政府财政对公立医院补偿过多，就容易引起“财政养医”的局面。不完善的财政补偿机制，使政府对公立医院增加的财政投入并不能解决群众“看病难”“看病贵”问题，反而会刺激医药卫生费用上涨。

（五）医院债务负担重，偿债压力大

医院发展建设的选址、规模等缺乏规划约束，同时，公立医院基本建设项目审批过程中，审批部门仅需负责项目立项批准，而对审批项目的资金来源及债务问题无须负责，对公立医院该不该改扩建、有没有能力改扩建等问题缺乏相关部门的联合论证，导致一些不合理投入没有得到有效控制。公立医院基本建设项目存在不同程度的超概算现象，造成这种现象的主要原因是在建设规划时考虑不充分、项目规划不科学，导致后期项目变更较大、投入增加。医院举债自主性过大，除财政、发改等相关部门审批的贷款额度外，医院自行举债的现象较普遍。

三、完善公立医院改革财政补偿机制对策分析

（一）不断加大财政投入，落实财政投入政策

一是落实对专科医院的投入倾斜政策，专科医院的政策性亏损应当纳入预算，及时补助到位。二是加大卫生人才培养投入力度。随着医改的深入推进卫生人才问题逐渐凸显，包括基层专业技术人才培养难、住院医师规范化培训任务重、高端卫生人才缺乏等。财政应继续加大对卫生人才培养的投入，足额安排省级配套资金，创新人才引进和培养支持政策，加强住院医师规范化培训、重点学科建设和医疗卫生领军人才选拔培养。三是支持中医药事业发展。中医药人才缺乏、基层中医药服务能力较弱、中医药技术传承等问题仍旧突出。财政应进一步加大对中医药发展改革投入，加强基层中医药服务能力提升工作，筑牢中医药服务网底，充分发挥中医药“治未病”优势，鼓励和支持继承创新中药传统型，改革中医药人才培养机制。

（二）完善财政补偿方式，明确财政补偿标准

财政对公立医院补偿方式过于笼统，未制定具体补偿标准，不利于细化落实。应该从以下几个方面完善财政补偿方式。一是有效落实公立医疗结构财政补偿政策，制定公立医院政府投入办法，进一步明确公立医院政府投入目标、原则和重点，对公立医院六项投入和相关补助经费逐项提出财政补助标准、补助方式、资金渠道，以及补助水平增长目标，加大绩效评价和考核力度，确保政策落实不打折扣。二是加强预算管理，完善绩效分配制度，全面落实好医疗卫生机构财政补偿政策。三是健全完善各级医院成本核算，进一步强化资金监督管理机制，完善合理的医疗服务价格，并形成长效机制。

（三）设立基于绩效考核的财政补偿机制，提高资金使用效率

对于公立医院，财政投入不能盲目增加，要充分发挥其效果。首先要坚决引入绩效考核，建立有效合理的考核指标体系，严格制定考核实施细则和具体的考核方法，形成有操作性的考核方案，对政府给公立医院财政补贴资金的效果充分评估。比如应当根据公立医院的基建投入、设备购置计划及诊疗人次、手术数量等确定政府给予的财政补贴，并根据公立医院的医疗服务质量及重点学科成果等对财政补贴资金进行调整。绩效考核的目标是进一步健全社会效益、医疗服务、经济运行等综合绩效考核指标体系：转变以科室收支结余为基础的收入分配模式，切断医务人员收入与科室处方、检查、耗材等收入挂钩，提高临床一线医务人员收入水平，确保医务人员收入透明可查。

（四）引入社会资本投入，拓寬公立医院补偿渠道

各级政府陆续出台政策鼓励公立医院引入社会投资，采取PPP模式的公私合作模式，为社会资本进入创造条件，鼓励社会资本参与公立机构改革和医疗设施建设。政府可通过监管保证医院经营的公益性、合规合法性，通过合理的回报机制设计、绩效考核机制设计来为社会资本方提供合理的回报，财政部也在会同有关方面加快研究制订医疗卫生领域推广PPP模式的指导意见，明确医疗PPP的合作范围和重点领域，引导更多社会资本参与医疗卫生领域PPP项目投资建设运营，进一步增加和改善公共医疗服务特别是基层医疗服务的供给。

（五）加强债务审计甄别与债务化解考核，帮助公立医院化解债务

一是对全公立医院的长期债务进行审计甄别。围绕“界定债务性质、剔除违规债务、锁定存量债务”这一审计目标，重点甄别公立医院长期债务与流动债务、实际债务与名义债务、合规举债与违规举债、长期债务性质与类型。深入摸底，扎实进行审前调查。二是规范公立医院资产及运营管理。完善公立医院国有资产管理办法，规范公立医院投资、融资、基本建设、设备购置等行为，明确审批程序及相关规定，完善公立医院财务监督检查机制，加强对公立医院基本建设、大型医疗设备购置招投标程序的过程管控。三是对公立医院债务化解及管理工作进行考核。通过制定科学可行的考核指标体系，运用有效便捷的考核手段，对公立医院债务化解及管理工作实行目标绩效管理，加强公立医院债务化解及管理工作情况进行综合绩效考核，并将考核结果与奖补资金分配等方面直接挂钩。

参考文献：

[1]高洁，安徽省县级公立医院补偿现状及对策研究[J].安徽医科大学第二附属医院，2014.

[2]李娇龙.安徽省县级公立医院补偿现状及对策研究[D].安徽医科大学，2014.

[3]闵泽，公立医院财政补偿机制完善研究[D].华中师范大学，2013.

[4]熊瑶，王冬等.广东省城市公立医院补偿机制存在的问题与改革建议[J].中国卫生经济，2016.

[5]曹健.公立医院债务解决对策[J].中国医院院长.2016.