特殊部位子宫内膜异位症的诊断和治疗

李明仙

子宫内膜异位症是常见的妇科疾病，多发于20～38岁适生育年龄的妇女中，且发病率呈现逐渐上升的状态。子宫内膜异位症患者临床症状主要表现为痛经、慢性盆腔痛、不孕以及性交痛等。相关数据统计，目前子宫内膜异位症在生育年龄发病率达到了10%。虽然异位症是一种良性疾病，但它对恶性肿瘤有着很强侵袭粘附能力，临床发病机制还不十分明确，尤其是特殊部位子宫内膜异位症有大差异，因此对特殊部位子宫内膜异位的诊断和治疗进行研究非常有必要。

1 特殊部位子宫内膜异位症发病机制研究

微观因素中，子宫内膜组织异位症（EM）有四种主要成分，包括子宫内膜间质、子宫内膜腺体、出血和纤维素，当病理检查出2种以上因素即可诊断。内异症发病机制也分为指种植学说、免疫学说、体腔上皮化学说、淋巴播散学说等，大多数盆腔内异症病灶都是由血逆流导致的，且临床上刮宫术、剖宫产、侧切术等术后伤口病灶大多由内膜种植导致的；淋巴结、肺、肝和四肢病灶一般由血行播散解释。

2 特殊部位子宫内膜异位症表现和诊断

2.1宫颈、阴道及外阴EM

子宮内膜一般有表面功能层和皮下基底层构成，基底层主要用于增生分化后再生功能层。当基底层细胞附着在适宜生长的环境中时，例如手术切口上，就会出现增生分化，从而形成新的EM病灶。相关学者曾提出：不同时期子宫内膜植入能力不同，具体表现为：经后期>经间期>分泌期>经前期>经期>早期妊娠>晚期妊娠，且经后期子宫内膜的基底细胞有着最强生长活力。此外，在诊断产后刮宫、会阴侧切或撕裂和宫颈炎物理治疗后的种植与生殖器官瘘等临床依据为：病灶处呈现质硬、不规则结节出现、触痛等；周期性疼痛逐渐加重；经前增大，经后减小；局部呈现蓝色、结节状破溃出血；性交痛；有局部损伤和手术史等。

2.2肠道EM

肠道EM占比为3%～37%，常见的乙状和直肠占比约为71%，阑尾为17%等，偶尔见肛门、盲肠出，病灶源于EM组织经血管或淋巴良性转移学说，临床症状表现为：多样性，无特异；仅有38.7%的周期性表现；直肠指诊有肿块，位于粘膜或肠壁外；临床CT、B超检查仅提供病变形态；一些患者表现月经前后肿块变化；呈现周期性腹痛、便血、排便不畅情况；结肠内镜检查见环形狭窄，局部见充血、水肿等，活检为炎性转变；腹腔镜检查可直接观察盆腔病变情况等。

2.3泌尿系EM

泌尿系EM占总EM比约为1.2% ，其中输尿管占比为15%、膀胱者占84% 等。膀胱EM临床表现尿痛、尿频和血尿三症状，应用膀胱镜检查价值最高，一般EM病例会显示一定病变。在月经期前患者常为直径4～8mm的增大隆起性肿块，月经期间可见直径1～2mm紫蓝色凸起，并有渗血情况，取组织活检可确诊。泌尿系EM多变现为非特征性腰痛和腹痛、经期失调。使用CT和逆行肾盂输尿管造影等检查可帮助临床诊断。

2.4其它部位EM

其他部门EM一般体现在腹股沟、肺部、脐部、横隔等，盆腔部位除外。肺部EM患者痰中带血，常见周期性咳血，行经前后胸片见单片状阴影，经期后阴影消失；脐部EM临床表现为脐部疼痛，且紫蓝色皮下结节，经期间有褐色液体排除，且愈来加重；1896年，相关学者Allen首先提出腹股沟EM，这是由盆腔EM经圆韧带扩展出现的，一般用药物加手术治疗就可有效控制。

3 子宫内膜异位症的药物治疗研究

本研究综述忽视患者年龄、生理特点，单纯从病情着眼，将子宫内膜异位症药物治疗分为以下两类：

第一类，检查结果确定患者盆腔内异症病变，但本人无明显症状，无再生育需求类。内异症是一种良性病变，患者发病于自身卵巢激素有关，因此绝经后可自行痊愈。在治疗这类患者时无需特殊治疗，若在护理过程中出现病症加剧，再依据病情情况给予合理药物治疗。

第二类，确定患者盆腔内有明显内异症病变，且伴有痛经、性交痛症状，但无生育要求类。这种一般为未婚妇女，在治疗时主要是控制症状，缓解病变。临床上大多采取药物治疗，例如多种前列腺素酶抑制剂、高效孕酮、短效避孕药和孕三烯酮等。前列腺素酶抑制剂例如扶他林、如芬必得等，可以有周期性短效避孕药同时服用，长期用药，一般适用于未婚患者；高效孕酮和孕三烯酮等为连续用药，疗程通常为3～6个月。需要注意孕三烯酮，例如副反应较明显，患者可能体重增加，男性化明显等。我国小剂量50mg达达那唑栓阴道用药，与口服达那唑效果一致，每晚放置一粒，但无抑制排卵作用，因此用药期间月经正常。此种栓剂副反应小，直接作用于病变处，效果高，有较高的应用价值。

综上，采用上述药物治疗但效果不明显，甚至加重EM，尤其是卵巢EM囊肿直接在5～6cm或以上患者，可以采取腹腔镜和剖腹手术检查治疗。对于年龄大且无生育需求的患者，最好切除子宫，保留一侧或双侧卵巢。在子宫切除后，若发生病变复发，可继续采取以上药物进行辅助治疗，临床疗效相对较好。

总而言之，本研究综述认为，子宫内膜异位症在诊断后，应首选药物进行治疗，而非手术诊断为主，这是由于大多数EM患者症状就可以通过药物进行控制和治疗，就算对于一些重度EM患者需要采取手术治疗，也应在术前或术后联合药物，才能提高治疗效果，提高受孕率。除此之外，现代化医学中试管婴儿（IVF -ET）也是解决EM不孕的有效方法之一，本研究不对其进行深入探讨。