个性化干预对康复期脑卒中患者的影响

崔静舒，梁 洁，刘春兰，何小青，陆成红，刘小宇 （广东省湛江中心人民医院，广东湛江 524037）

中国是卒中大国，在全球3 000万卒中患者中，中国占1/3，卒中已成为中国人口死亡和致残的第一位。脑卒中后的偏瘫康复是一个漫长而艰难的过程，大多数偏瘫患者需要回到社区或家庭继续进行肢体康复。因此，具有高复发率、高致残率和高病死率特点的脑卒中已成为威胁我国中老年人健康的首要公共卫生问题。近些年的研究发现，脑卒中后患者的药物依从性不容乐观[1]，而良好的药物依从性是减少脑卒中复发的保障。患者出院后二级预防药物的依从性随着时间的延迟而逐渐下降，如果能够把个体化干预融入到社区或家庭康复，真正减少脑卒中偏瘫患者的残疾率，就能减轻家庭和社会的负担。本院自2018年5月利用定期电话(或微信)随访对康复期脑卒中患者实施个性化干预，通过教育和监督以提高患者的二级预防依从性及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月1日－4月30日在我院神经内科因脑卒中住院后出院的患者40例设为对照组，同时选取2018年5月1日－8月30日在同病区同类疾病患者40例设为实验组。入选标准：(1)年龄18～80岁；(2)符合2005年全国脑血管病防治指南中的诊断标准；(3)首次发作急性期脑梗死；(4)发病48 h内入院；(5)神经功能缺损(NIHSS)评分为2～18分；(6)所有患者均签订知情同意书，并经医院伦理委员会同意。排除标准：(1)存在严重的心肺肝肾及胃肠道疾病者；(2)有智力、听力、语言及精神障碍者；(3)存在颅内肿瘤或全身恶性肿瘤者；(4)病情严重恶化或存在严重器官衰竭者；(5)随访资料不全者。

对照组男29例，女11例，年龄36～90岁，平均年龄(67.96±7.66)岁；左侧偏瘫24例，右侧偏瘫16例；病程平均(57.94±2.67) d；NIHSS评分(13.95±0.51)分。实验组男28例，女12例；年龄35～91岁，平均年龄(68.04±8.38)岁；左侧偏瘫25例，右侧偏瘫15例；病程平均(58.04±2.38) d；NIHSS评分(14.04±0.38)分。两组患者的病情、病程、NIHSS评分、血压、血糖、血脂等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均按脑血管病危险因素行常规治疗，依血压、血糖、血脂等指标异常情况作对应治疗，包括：(1)降压治疗，选择使用一种降压药或二联、三联降压用药；(2)糖尿病规范治疗；(3)降脂治疗，应用他汀类药物或联合用药。出院前两组患者均监测血压，并于清晨空腹抽取患者静脉血清，做空腹血糖、血脂生化指标总蛋白(TP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG) 等项目检测。

1.3 教育模式

对照组实施基本的健康宣教，与患者及家属解释、沟通，解答疑难，并做好出院用药和康复训练指导，嘱咐患者于出院1周、1个月、3个月后复查。

观察组在对照组的基础上，先测试患者的认知和心理，再制定个性化宣教计划并实施，出院后定期电话(或微信)随访3个月，然后评价效果。具体如下：(1)成立宣教小组：由科内专业能力较强、工作热情的5名护理骨干组成，选派其中1名高职称护士担任小组长，邀请本神经内科住院医师、主治医师各1名参加。小组讨论并确定时间安排和干预方案，宣教资料由本科室的护理专家审核，宣教的内容按科内制定的健康小册《脑卒中患者健康指南》，每位患者均有一名护士负责，每次护理干预均有记录并保存。(2)建立随访档案：责任护士在患者出院当天，将患者基本信息记录建档，资料包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、住址、家庭电话或手机号码、诊断、康复状态等，并记录近期的血压、心率、体质量、血糖、血脂等指标，以及饮食、作息和运动量等生活习惯。(3)调查知晓度：发放《康复期脑卒中患者认知测试表》，了解患者及家属掌握健康知识情况，如知道所服药物的作用疗效及不良反应、合理搭配食物、低脂低盐饮食、坚持按时服药、保持体质量不超标等，是否有定期规律运动、保持个人清洁勤换衣服、早睡早起避免疲劳等良好习惯，是否有经常向专业人士咨询健康知识活动，建立服药日志，经常自测脉搏、血压和血糖等。(4)个性化辅导：根据调查的结果进行针对性健康教育，让患者对疾病防治有充分的准备和认知，引导患者积极按照医嘱的要求执行，配合护理措施和药物预防。主要从以下几方面干预，如遵医用药、合理饮食、按时休息、适当锻炼、预防感染、戒烟限酒、定期复查。保持思想放松、情绪稳定，以良好的心态接受治疗。(5)定时服药：帮助建立服药日志，教会患者或家属在小册上记录服药、饮食、作息、自我感受等情况，便于医护人员跟进和了解患者情况。(6)重要指标监管：药物治疗是二级预防的重要措施，包括抗血栓治疗、控制高血压、治疗糖尿病、积极降血脂、戒烟、控制体质量等措施，重点关注患者的血压、血糖、心率、体质量等指标变化。出院前教会患者或家属在家自测。(7)出院后的延续服务：患者出院当天，由责任护士采用《出院准备服务评价表》对患者进行出院前评价，从交谈和观察中了解患者及家属对服药、饮食控制、规律运动、血压与体质量的检测等认识，把这些作为电话(或微信)随访的内容，督促患者在家遵从治疗。(8)电话(或微信)随访：责任护士在患者出院后第3天开始电话随访或微信交流，以后按每周1次的频次进行电话追踪持续至出院后3个月止，提醒患者按时服药、适量进食和合理锻炼等。医务人员可通过微信向患者及家属讲解、发放和宣传健康信息，患者及家属可随时从微信群向医护人员讨教康复中遇到的问题。

1.4 评价指标

1.4.1 服药依从性 从患者记录的服药日志了解其服药依从性[2]，统计其每天服药次数，汇总后按公式计算(服药依从率=实际服药次数/本应服药次数×100%)。依从性分为优良、差两个档次：≥90%为优良，<90%为差。

1.4.2 血压(Hp)、糖化血红蛋白(HbAlc)、低密度脂蛋白(LDL)测定 晨起前自测血压，取近1周内血压的平均值；出院1周、1个月、3个月后分别在清晨空腹抽取患者静脉血清检测HbAlc和LDL。Hp<140/90 mmHg、HbAlc≤7%、LDL<1.8 mmol/L为达标[3]。

1.4.3 基本生活活动能力(BADL)评定 患者于出院3个月后采用Barthel指数量表进行评价[4-5]，包含10个条目，总分为0～100分，>60分表示患者基本可以自理，41～60分表示患者需要帮助，20～40分表示患者很需要照顾，<20分表示患者生活完全需要照顾。

1.4.4 辅助生活活动能力(IADL)[6]评定 IADL反映较精细的运动功能，包括自理活动、括约肌控制、转移、行进、交流、社会认知，采用评估工具功能独立性评定(FIM)对IADL进行评分，功能独立性越强得分越高，最高126分，最低18分。

1.4.5 护理满意度 采用我院护理部印发的护理满意度调查表，内容包括服务质量、宣教及知晓度、沟通解释、服务流程、技术质量、环境设施等18个项目，每项均附有满意、基本满意、不满意3个等级，标准分为100分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药依从性以及Hp、HbAlc、LDL达标率的比较

实验组患者的服药依从性明显高于对照组，Hp、HbAlc、LDL达标率亦明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)，详见表1。

表1 两组患者服药依从性以及Hp、HbAlc、LDL达标率的比较 例(%)

2.2 两组患者BADL、IADL和护理满意度评分的比较

实验组的BADL、IADL和满意度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 BADL、IADL和护理满意度评分的比较 (分)

3 讨论

个性化干预通过定期电话(或微信)随访直接交流和专业化教育来提高脑卒中患者的认知、心理和行为，以达到提高二级预防依从性的目的。脑卒中患者复发风险大，尽早地开展积极有效的二级预防可降低脑卒中的复发。二级预防措施主要包括：抗血小板聚集或抗凝，调脂、稳定斑块，控制血糖、血压、尿酸，戒烟戒酒，控制体质量等[7]。据调查资料表明，大多数首发脑梗死患者出院后未坚持正确的二级预防措施[8]，患者回家后脱离了医护人员有效的监督和提醒，其自律性下降，直接影响脑卒中出院患者的临床预后。个体化心理干预就是向患者重点强调药物治疗需要规范，依从性是规范治疗的基础，间断性用药是脑梗死二级预防的禁忌，提高依从性和执行力是治疗成功的关键，这与林晓姝[9]的研究结果一致，可通过延续护理干预措施提高脑卒中出院患者的治疗依从性。本研究是继续康复治疗的一种安全、有效、经济的补充治疗方法，通过定期电话(或微信)随访实施针对性干预，帮助患者建立服药日志，对于容易漏服的药物就将服药时间定为日常生活的某一习惯行为时间，如三餐前后，并将每日服药的次数和每顿药量真实记录下来，便于医护人员了解患者的服药依从性。本文结果显示，经过3个月的实施干预后，测评实验组患者的服药依从性明显高于对照组(P<0.05)。

个性化干预是根据调查的结果进行针对性健康教育，让患者对疾病防治有充分的认知，引导患者积极按照医嘱的要求执行，配合护理措施和药物预防，优化重要指标。魏琳等[10]通过慢病管理平台以提高脑卒中患者随访依从性与血脂水平。本研究是在脑血管病危险因素常规治疗的基础上，以2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南为标准，制定了二级预防中的目标值：即血压<140/90 mmHg、糖化血红蛋白<7%、低密度脂蛋白<1.8 mmol/L。即先通过知晓度调查，了解患者及家属对相关知识的掌握情况，再予安慰、关心、教育，以使其思想放松、情绪稳定。让患者重点关注血压、血糖、心率、体质量、血脂等指标变化，了解到药物治疗作为二级预防的重要性，自觉养成良好的习惯，适当控制膳食总能量的摄入及增加体力活动，有利于控制疾病发展，并动员患者家属配合。本研究脑卒中患者大多是老年人，电话随访是最佳的选择，对于拥有智能手机者可通过微信进行互动，用专业知识暗示患者，此病是一个可防、可控的疾病，只要保持良好的生活方式，把多饮水、清淡饮食、戒烟限酒、调节情绪等细节习惯融于生活中，做到均衡营养，积极锻炼，悠闲生活，坚持合理科学的用药，降低复发率。本课题的电话(或微信)随访与家庭随访相比较，具有快捷、方便、高效等特点，能及时反馈医患双方信息，保证双方有效的沟通效果，利于随时掌握患者动态。本文结果显示，经过3个月的实施干预后，实验组患者的血压、糖化血红蛋白、低密度脂蛋的达标率均优于对照组(P<0.05或0.01)。

个性化干预在药物治疗基础上协同生活方式、饮食习惯、运动及心理的调整，达到最佳治疗效果，提高患者日常生活能力。由于医疗资源有限，脑卒中患者多在急性期住在医院，病情稳定后往往转回家中康复进行后续治疗，但因其具有高复发性而可能导致再次脑卒中复发或加重。既往临床并不重视出院后患者的心理健康和康复锻炼，但随着护理模式的转变和扩大，丰富护理内涵和拓展外延护理，对康复期患者的延续性护理倍加重视，国内学者钟代曲[11]利用微信这一现代科学技术与专业医护指导相结合，对患者出院后制订重要举措以提高管理水平。本课题则是借助现代通讯工具电话或手机，提供远程教育服务，将疾病知识、规范用药、饮食保健、康复锻炼等健康宣教内容传授患者，对出院后的基本生活活动能力(进食、洗澡、修饰、穿衣)和辅助生活活动能力(外出、交流和社会活动)的恢复，具有促进作用，改善了预后。本文结果所示，经过3个月干预后，实验组的日常生活能力BADL、IADL均明显高于对照组(P<0.01)。

个性化干预可以调节患者心理，建立良好行为，提高护理满意度。患者的满意度是现代医院质量管理的金标准，是评价护理质量及改进医疗护理工作的标准。本干预护理模式为：调查测试→发现问题→制订措施→个性化辅导→评价→总结，在患者的出院干预护理中，护士改变原来的角色要求，担当了患者的教育者和陪伴者，指导患者在日常生活中通过自己的日常行为调整来提高生活能力。本文结果所示，经过3个月干预后，实验组的满意度明显高于对照组(P<0.01)，说明干预措施深得患者的认可，获得了满意的效果。

个性化干预通过定期电话(或微信)随访实施，可提高患者服药依从性和优化重要指标，以达到提高患者日常生活能力和满意度的目的。这一方法可为脑卒中患者出院后的康复开辟新思路，让出院回家的患者遇到疑难问题，可通过电话、微信联系方式，及时寻求帮助，对解决患者“看病难，看病贵”的局面很有帮助，值得在今后的医疗护理工作中推广，但也必须认识到电话(或微信)随访只能作为健康教育的辅助工具，并不能替代护理人员面对面的宣教所达到的效果。