社区护理对脑卒中合并高血压患者干预效果的Meta分析

张婉君 ，邵志敏，赵 颖，陈 燕，姚应水*（1. 皖南医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，安徽芜湖 241002；2. 皖南医学院慢性病防治研究所，安徽芜湖 241002）

脑卒中合并高血压属于临床多发疾病，具有较高的发病率及病死率[1]。全球脑卒中患病人数由2013年的2 500万迅速增长至2016年7 900多万[2-3]，已成为威胁人类生命健康的主要疾病，给社会带来严重的经济负担。《中国心血管病报告2017》指出，我国脑卒中现患人数约1 300万[4]。国内外研究均已证实高血压是脑卒中发病的主要危险因素[5-6]。降低血压已被证明在防控缺血性和出血性脑卒中发病中起到重要作用[7]。随着我国逐渐进入老龄化时代，脑卒中合并高血压已经成为影响我国居民健康的重要原因之一[8]。

社区护理干预主要是以社区为单位建立个人健康档案并进行健康教育、心理干预、生活方式干预、提高患者的遵医行为等，社区护理干预在脑卒中和高血压患者中应用效果良好，在社区推广应用，可以带来一定的社会效益[9]，对脑卒中合并高血压患者的社区护理干预效果进行系统性评估能够获得有益于整体人群的疾病防治经验。然而已发表文献多为独立试验研究，研究的样本量较小，缺乏社区护理干预对高血压合并脑卒中患者疗效的系统评价。本研究收集了脑卒中合并高血压患者应用社区护理干预的随机对照试验的相关文献，并进行Meta分析，综合评价我国脑卒中合并高血压患者的社区干预效果，为临床上进一步优化高血压合并脑卒中患者的干预方式提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

采用主题词+关键词的方式检索PubMed、Embase、Cochrane library等英文数据库以及中国知网、万方医学网、维普网等中文数据库，同时辅助以文献追溯的方式以期收集更多的文献。中文检索词为“社区护理、社区干预、脑卒中、高血压”等，英文检索词为“community care、community intervention、stroke、hypertension”等。检索时限为建库至2018年11月。检索语言为中文和英文。

1.2 文献纳入与排除标准

(1)纳入标准：①随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)；②研究对象为脑卒中合并高血压患者；③研究样本量≥100；④结局指标：收缩压、舒张压、复发例数；⑤对照组采用常规护理干预措施，观察组采用社区护理干预措施。(2)排除标准：①非随机对照试验；②研究样本量<100；③重复发表、数据不全的文献；④综述、病例报道、动物实验等。

1.3 资料提取和文献质量评价

两名研究员根据检索词分别独立检索、筛选文献和提取资料。主要内容包含第一作者姓名、文章发表年份、试验地区、干预组与对照组样本量、干预措施、干预前后两组的血压均值、标准差以及复发病例数。纳入文献均为随机对照试验(RCT)研究，文献质量评价采用Jadad质量评分量表，量表为5分制，1～2分为低质量，3～5分为高质量，评价内容包括3个方面：是否采用随机分配方法；是否采用盲法；是否明确描述研究对象的退出和失访情况。数据提取及文献评价由2名研究者独立完成，当出现意见不一致时，由第3位研究者进行分析讨论确定。

1.4 统计学处理

采用Stata12.0软件进行统计分析。采用Cochran’sQ检验对纳入的文章结果进行异质性检验，异质性的大小通过统计量I2值表示。若检验的I2>50%或P<0.05说明文献之间存在统计学异质性，采用随机效应模型合并效应量；否则，采用固定效应模型合并效应量。计量资料合并效应量采用加权均数差(WMD)及95%置信区间(95%CI)表示，计数资料合并效应量采用RR作为综合效应，95%CI用于区间估计。采用亚组分析的方式探索异质性来源。采用漏斗图和Egger’s检验进行发表偏倚检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选结果及基本情况

通过中英文数据库检索初步得到相关文献319篇，其中中文312篇，英文7篇，经过逐层筛选后，最终纳入20篇文献，文献筛选流程图见图1。共有3 211例脑卒中合并高血压患者，其中干预组1 609例，对照组1 602例。纳入文献的基本特征详见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 社区护理干预对脑卒中合并高血压患者收缩压的影响 共13篇文献评价了社区护理干预对脑卒中合并高血压患者收缩压的影响，Meta分析结果显示，社区护理干预对脑卒中合并高血压患者收缩压的影响效果明显优于对照组，差异有统计学意义(WMD=13.29，95%CI： 11.05～15.54，P<0.01)。异质性检验结果为I2=68.1%，P<0.05，存在统计学异质性，采用随机效应模型合并效应量。森林图见图2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2.2 社区护理干预对脑卒中合并高血压患者舒张压的影响 共13篇文献评价了社区护理干预对脑卒中合并高血压患者舒张压的影响。Meta分析结果显示，社区护理干预对脑卒中合并高血压患者舒张压的影响效果优于对照组，差异有统计学意义(WMD=9.80，95%CI：7.82～11.78，P<0.01)。异质性检验结果显示，I2=85.5%，P<0.05，存在统计学异质性，采用随机效应模型合并效应量。森林图见图3。

2.2.3 社区护理干预对脑卒中合并高血压患者脑卒中复发率的影响 共13篇文献评价了社区护理干预对脑卒中合并高血压患者脑卒中复发率的影响。I2=0.0%，P>0.05，不存在统计学异质性，选用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，社区护理干预对脑卒中合并高血压的RR(95%CI)值为0.34(0.26，0.43)，P<0.01，即差异有统计学意义。森林图见图4。

图2 社区护理干预对脑卒中合并高血压患者收缩压影响的森林图

图3 社区护理干预对脑卒中合并高血压患者舒张压影响的森林图

2.2.4 亚组分析 亚组分析结果显示，按地区分组，长江以南与长江以北社区护理干预对脑卒中合并高血压患者血压的影响效果均优于对照组，且长江以南异质性降低，而长江以北异质性偏高；按城乡分，城市与农村社区护理对脑卒中合并高血压患者血压的干预效果均优于对照组，除农村以收缩压为效应指标异质性降低外，其余指标城市与农村异质性均高。详见表2。

2.3 发表偏倚

图4 社区护理干预对脑卒中合并高血压患者复发率影响的森林图

表2 不同亚组社区护理干预对脑卒中合并高血压患者血压影响的Meta分析

图5 漏斗图

采用漏斗图和Egger’s检验对纳入的文献进行发表偏倚检验。收缩压、舒张压和复发率三个结局指标的漏斗图见图5。Egger’s检验结果，以收缩压与舒张压变化为效应指标的13篇文献差异均无统计学意义(P>0.05)，提示无发表偏倚；以复发率为效应指标的13篇文献差异有统计学意义(P<0.05)，提示存在一定的发表偏倚。

2.4 敏感性分析

逐步剔除单个研究后，对余下的研究重新进行Meta分析，了解单项研究对总体的影响以评价结果的稳定性。敏感性分析结果显示，排除文献[14]后以收缩压为效应指标的文献间，异质性I2=19.7%，P=0.25，WMD=12.34(95%CI： 10.87～13.81)；以 舒张压和复发率为效应指标的研究中逐步剔除每个研究，结果稳定。见图6。

图6 敏感性分析结果

3 讨论

脑卒中是我国成年人群致死、致残的首位病因，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点[30]。高血压是脑卒中最重要的可调节的危险因素[31]。血压升高引起的血管重塑从而导致动脉硬化和血管病变，是脑卒中发病的重要病理基础[32-33]。研究指出，收缩压降低10 mmHg或舒张压降低5 mmHg可使脑卒中的发病风险降低40%[34]。脑卒中复发的累积5年风险范围为15%～25%[35]，近年来，社区卫生服务越来越受到国家的重视，慢性病的预防和治疗是社区卫生服务工作中重要内容之一[36]，且已有研究证明，社区干预有益于脑卒中的复发预防和生存改善[37]。目前社区护理干预措施主要包括建立个人健康档案、健康教育、心理干预、生活方式干预、提高患者遵医行为。

本次Meta分析结果显示，通过社区护理干预，脑卒中合并高血压患者收缩压和舒张压的合并加权均数差(WMD)以及复发率的合并效应值(RR)均有统计学意义，收缩压降低了13.29 mmHg，舒张压降低9.80 mmHg，说明社区护理干预对脑卒中合并高血压患者的干预效果明显优于常规家庭护理，这与国内许多学者的研究结果一致[38-39]，故可以在社区推广应用。为排除地域差异可能带来的影响，本文进一步对以血压变化为效应指标的13篇文献进行了不同地域的亚组分析。亚组分析结果显示：长江以南地区合并加权均数差(WMD)，收缩压为13.75，舒张压为11.71；长江以北地区合并加权均数差(WMD)，收缩压为13.07，舒张压为8.37；农村地区合并加权均数差(WMD)，收缩压为12.58，舒张压为9.87；城市地区合并加权均数差(WMD)，收缩压为13.34，舒张压为9.82，均具有统计学意义。上述结果表明，无论是长江以南还是以北地区，无论农村还是城市，脑卒中合并高血压社区护理干预的效果都是明确的。本研究考虑到长江两岸的气候、生活习惯等因素对高血压的干预效果影响较大，因而分长江以南、以北地区进行亚组分析，结果显示长江以南资料间的异质性消除而以北地区仍存在异质性。表明相对于长江以南地区，长江以北地区的研究结果较不稳定，对研究结果可能造成一定的影响。但采用漏斗图、Egger’s 线性回归检验发表偏倚，检验结果均显示纳入文献无明显发表偏倚，可能的原因是长江以南、以北居民饮食口味不同。敏感性分析结果显示，排除文献[14]后以收缩压为效应指标的文献间，异质性明显降低，说明该文献可能为异质性来源。

本研究综合了社区护理干预在脑卒中合并高血压患者中的应用研究，具有一定的参考价值，但也存在一定局限性。本研究中以血压变化为效应量的文献存在异质性，这可能与不同研究的试验地区、干预主体和干预时长等资料的差异有关。通过亚组分析并未完全解释异质性的来源，因而对结果的解释要谨慎。本研究检索语言仅为中文和英文，未能全面检索到所有文献并且检索到7篇英文文献不符合纳入标准。因此，要对研究结果进一步加以验证，需要更多的高质量文献来证明社区护理干预对脑卒中合并高血压患者疗效的影响。