NoSAS与No-apnea评分筛查脑梗死患者阻塞性睡眠呼吸暂停效能的比较

陈庞何，陈 艳，苏成标，郑珍珍，陈 韬，刘 旺，陈日垦，成俊芬* （广东医科大学附属第二医院 . 急诊科；. 神经内科；. 呼吸科，广东湛江 54000）

阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)主要是因睡眠时上气道塌陷导致气道阻塞、而后引起的呼吸暂停和低通气，继而引起睡眠片段化、反复间歇性、高碳酸血症等，从而导致全身多处器官病变，如高血压、冠心病及诸多代谢性疾病等[1]。OSAHS的诊断标准主要是多导睡眠监测(polysomnography，PSG)，目前常用的OSAHS量表主要有STOP-Bang问卷(SBQ)和Epworth嗜睡量表(ESS)、STOP问卷、Berlin问卷[2]。而NoSAS评分作为可疑OSAHS患者的一项新的初筛工具，由瑞士洛桑大学的Marti-Soler等[3]在以瑞士人群为基础包括2 121名受试者(HypnoLaus)的队列研究项目中开发。近期有学者建立了仅有颈围和年龄两个变量的No-apnea助记模型，并认为NoSAS与Noapnea评分具有类似的预测效能，同样可用于OSAHS的筛查[4]。但该研究是在社区人口中的非病例或健康人群进行的样本筛查验证，目前尚未见有文献探讨在脑梗死患者中应用NoSAS评分并评估其实用性。另外，在NoSAS评分中年龄和肥胖因素等也是脑梗死患者的发病因素之一，NoSAS评分在脑梗死患者中的有效性可能较No-apnea高。因而，本文分析了 221例高危OSAHS的脑梗死患者的资料，对可疑OSAHS患者同时进行NoSAS、No-apnea评分，并与PSG监测数据进行对比，评价NoSAS及Noapnea评分在脑梗死患者中筛查OSAHS的应用价值，验证2种评分发现脑梗死患者发生OSAHS的效能。

1 资料和方法

1.1 患者资料

收集我院2014年1月至2018年12月行PSG监测的可疑OSAHS脑梗死患者221例，均符合以下入选和排除标准。入选标准：脑梗死诊断明确，年龄≥18岁，有自主行为能力和认知能力，神志清，无意识障碍并自行配合完成相关问卷及记录完整人体测量学资料。排除标准：有颅内肿瘤、脑出血、意识障碍或(和)癫痫等病史，口服苯二氮卓等类药物，已进行持续气道正压(CPAP)或手术等方法治疗的OSAHS患者及资料不全患者。

1.2 方法

(1)收集全部可疑OSAHS进行PSG检查的脑梗死患者的基本资料，包括性别、颈围、年龄、腰围、教育、职业、体质量、身高等；记录其睡眠状况，如打呼噜、呼吸暂停、微觉醒及憋醒等，以及呼吸暂停严重程度、暂停持续时间等。(2)应用以下两种筛查工具，NoSAS[3]：NoSAS评分总分为0～17分，包括5个问题：①N为颈围，>40 cm评为4分；②O为身体质量指数(BMI)，25

1.3 统计学处理

用SPSS 22.0软件进行统计学处理。以均数±标准差表示符合正态分布的计量资料，采用单因素方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。使用四格表形式计算各筛查工具的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值。用受试者工作特征曲线(ROC)分析评价各种筛查工具对OSAHS的评估有效性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

221例患者中，男176例(79.6%)，年龄(54.0±12.7) 岁，BMI(27.2±4.2) kg/m2，颈围(39.0±3.8)cm，腰围(98.8±11.7) cm，NoSAS评分(9.5±3.6)，No-apnea评分(4.3±2.1)。单纯鼾症组56例(25.3%)，轻度 OSAHS组49例 (22.2%)，中度 OSAHS组 43例(19.5%)，重度OSAHS组73例(33.0%)。4组的NoSAS评分和No-apnea评分差异均有统计学意义(P<0.01)。

依次以AHI为5、15、30次/h为诊断截点，NoSAS与No-apnea评分2种量表的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.831(P<0.05)、0.626(P<0.05)，0.746(P<0.05)、0.633(P<0.05)，0.705(P<0.05)、0.634(P<0.05)，详见表2、3、4。以AHI 5、15、30次/h为截点，作出2种量表筛查OSAHS的ROC曲线(图1)，NoSAS的曲线下面积均为最大。

NOSAS评分预测轻度、中度、重度OSAHS患者的敏感度分别是0.867、0.888、0.889，特异度分别是0.731、0.476、0.369；No-apnea评分预测轻度、中度、重度OSAHS患者的敏感度分别是0.897、0.940、0.931，特异度分别是0.268、0.238、0.181。

3 讨论

OSAHS反复出现的间歇缺氧和CO2分压升高，通过氧化应激、炎症反应等途径危害人体，流行病学资料统计显示,成年女性OSAHS的发病率为2%，成年男性发病率为4%[7]，而近年的大量研究发现，OSAHS的发病率日益增长，Peppard等[8]发现约17%的成年女性和34%的成年男性在不同程度上受OSAHS的影响。脑梗死患者的合并症中，OSAHS发生率较高，且发病率显著高于正常人群[9]，脑卒中或短暂性脑缺血发作人群出现OSAHS的危险度高于普通人群的3～4倍[10]。OSAHS可延长脑卒中患者的住院时间和增加脑卒中后6个月内的全因病死率[11]。Sahlin等[12]对132例缺血性脑卒中患者进行为期10年的追踪调查发现，OSAHS是脑梗死患者最终死亡的独立危险因素之一。PSG监测作为OSAHS定位诊断的金标准，但其操作繁琐、机器设备价格高、耗时、费力、经济效益差，需独立监测室及专业睡眠医师分析，以上诸多原因导致PSG监测在基层医院不能广泛应用。因OSAHS可严重影响脑梗死患者的预后，加重脑梗死患者死亡风险，所以应用一种方便实用并节约人力物力的筛查量表对OSAHS高危人群尤其是对脑梗死患者的意义重大。在目前全球常用的OSAHS量表(STOP-Bang问卷、Berlin问卷、ASA检查表、ESS评分、OSAHS问卷等[13])中，STOP-Bang问卷不仅能筛查可疑OSAHS患者，还能根据评分预测OSAHS的严重程度；STOP-Bang问卷因为项目少而易记有助于临床不同专业医师记忆和操作，同时项目简单患者更加愿意接受，这些年得到广泛应用并得到医务人员及患者的一致认可。Brishami等[14]的研究提示STOP-Bang问卷具有非常高的筛查预测效能而且简单方便易行。然而以上研究的大部分OSAHS筛查量表仅在社区健康群体中进行，其敏感度并不高，并不能全部反映脑梗死患者的实际情况。大部分脑梗死与OSAHS患者存在BMI高、颈部粗大等高危因素，而NoSAS评分及STOP-Bang问卷中的筛查项目则刚好拥有筛查这些高危因素的具体条目，SBQ具有较高的方法学效度且易于使用。但STOP-Bang筛查问卷项目中BMI>35 kg/m2，而国内外大部分研究中的OSAHS患者BMI平均值均低于STOP-Bang问卷的取值界限，因此这个数值过于严格而限制了其应用。NoSAS评分对BMI进行了调整，本文也发现NoSAS评分在脑梗死患者中的诊断价值较好。而No-apnea评分则强调颈围及年龄的重要性，对颈围进行分段评分，有较好的筛查价值；并且对年龄分段，有一定的科学价值，但由于对于年龄≥55岁的患者直接得3分，因此55岁或以上的患者直接是OSAHS高危，会造成一定偏差，效能会有所降低，本文的No-apnea评分曲线下面积并没有超过0.7，相对于NoSAS评分筛查效能稍差。

表1 221例患者的一般资料

表2 以AHI≥5次/h为OSAHS诊断标准

表3 以AHI≥15次/h为OSAHS诊断标准

表4 以AHI≥30次/h为OSAHS诊断标准

图1 ROC曲线

本文221例中OSAHS患者为165例，占74.7%，说明OSAHS在脑梗死患者中很常见，同时这也可能与选择偏倚有关，那就是医生只对怀疑OSAHS的脑梗死患者进行睡眠呼吸监测。本文发现OSAHS患者中男性(140/176，79.5%)比例远远高于女性(25/45，55.6%), 与国外的研究结果[15]有很高的一致性。国外研究认为，比较理想的筛查量表应该是受试者工作特征曲线下面积比较大且同时又具备较高敏感度以规避假阴性的假象[16]。我们发现在脑梗死人群中以AHI≥5为诊断OSAHS的标准，NoSAS评分的ROC曲线下面积为0.831，大于0.7，所以NoSAS评分对于OSAHS有较好的预测价值，而No-apnea评分的受试者工作特征曲线下面积仅仅达到0.626，筛查价值与NoSAS评分对比相对较低。本文应用受试者工作特征曲线计算得出曲线下面积，发现NoSAS评分对OSAHS患者的筛查具有良好的区分度。随后比较这两种睡眠评分量表的敏感度，用OSAHS指数为5次/h为OSAHS综合症诊断标准时，NoSAS评分、Noapnea评分筛查OSAHS的敏感度分别为0.867、0.897；以AHI≥15次/h为OSAHS诊 断 标 准 时，NoSAS问卷、No-apnea评分评估OSAHS的敏感度可以高达0.888、0.940；如果用OSAHS指数为30次/h为OSAHS综合征标准，敏感度分别达到0.889、0.931，Noapnea评分的敏感度稍高些，但特异度较NoSAS 评分差。较大的AUC亦证明了NoSAS评分的准确性较高，而NoSAS评分虽然敏感度稍微差一些，但特异度较No-apnea评分明显高，这些提示NoSAS评分在我国脑梗死患者中较No-apnea评分更为适合，NoSAS评分在脑梗死患者里面筛查应用具有很高的价值。

NoSAS评分及No-apnea评分易于操作，可用于筛查高危OSAHS，适用于基层医院；而且NoSAS评分和No-apnea评分中项目适合脑梗死患者BMI较大、颈部较大等特点，这两个评分的针对性更强，但本文为单中心的回顾性分析，纳入其中的样本尚少，对最终结论可能会有一定的影响。

总而言之，NoSAS评分比No-apnea评分对高危OSAHS的脑梗死患者有较好的筛查效能，NoSAS评分因其简单、实用性强、快速经济，其在脑梗死患者快速筛查OSAHS的效果较好，能帮助临床各专业医师快速评估OSAHS，快速着手解决脑梗死患者睡眠缺氧情况，减少脑梗死患者并发症。