持续性心房颤动射频导管消融术后胸腔积液伴发热腹胀一例

谭伟 张志勇 周中华

患者男，69岁，因“心悸10年”于2016年11月4日入院。患者10年前曾出现阵发性心悸不适，发作时心电图示心房颤动，近两年来症状持续性发作，反复行心电图检查均示心房颤动。入院时超声心动图示左房增大(左房内径50 mm)，室间隔增厚13 mm。经食管超声排除左心房血栓。行胸部X线检查，心肺未见明显异常(图1A)。血常规、血生化均在正常范围内。入院前给予华法林抗凝一个月，入院时凝血酶原时间国际化标准比值(INR)2.28。术前未间断给予华法林抗凝。2016年11月6日在局部浸润麻醉下行射频导管消融术，穿刺左、右侧股静脉，分别置入CS及RV导管，基础心电图示心房颤动；经右侧股静脉行两次房间隔穿刺成功后，置入两根左房长鞘。分别行左、右肺静脉造影后，送入Lasso电极及消融导管，在CARTO三维标测系统导航下构建左心房模型，予以冷盐水消融导管行双侧肺静脉口线性消融(30W、46℃)至电隔离，心电图及腔内心电图仍示房颤，给予力月西(咪达唑仑)2 mg静脉注射；患者意识模糊后给予200 J双向电复律，房颤转复为窦性心律，心率46次/min。行电压基质标测，于下壁线标测到低电位区并行线性消融。于双肺静脉内、左心房前庭内标测，未见电位活动。给予腺苷20 mg后再次标测，未见肺静脉电位。手术时长达2 h 40 min。消融术后口服胺碘酮200 mg，3次/d；华法林2.25 mg，1次/d；咀嚼铝碳酸镁片1000 mg，3次/d；雷贝拉唑10 mg，1次/d；莫沙必利5 mg，3次/d。

消融术后患者一直维持窦性心律，心率50～65次/min。2016年11月7日，患者出现体温升高，最高38.6℃，予吲哚美辛肠溶片口服、正柴胡饮颗粒冲服对症处理后，仍反复体温升高并出现咳嗽，少量白痰，腹胀。11月9日血常规：中性粒细胞百分比75.30%(参考值40%～75%)，淋巴细胞百分比13.80%(参考值20%～50%)，单核细胞百分比10.20%(参考值3%～10%)，淋巴细胞计数0.99×109/L(参考值1.1×109～3.2×109/L)，血小板计数81×109/L(参考值125×109～350×109/L)，血小板比积0.10%(参考值0.11%～0.27%)；C反应蛋白(CRP)152.12 mg/L(参考值<10 mg/L)；超敏CRP>5.00 mg/L(参考值<3 mg/L)；N端B型前脑钠肽3630.0 pg/mL(参考值0～125 pg/mL)；肌钙蛋白I测定0.183 ng/mL(参考值0～0.034 ng/mL)；降钙素原(PCT)在正常范围。肝胆胰脾彩超：腹腔胀气，胆囊壁粗糙，余未见明显异常。肾脏彩超：双肾未见明显异常。心脏超声：左房、右房高界，室间隔增厚，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全，二尖瓣退行性变伴轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全；心脏射频消融术后：房间隔左向右分流束。胸部CT平扫：肺水肿，心包少量积液，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全(图1B)。复查心电图示窦性心律伴房性早搏。给予呋塞米20 mg、螺内酯20 mg口服，1次/d；应用头孢哌酮舒巴坦3.0 g，每12 h静脉滴注1次、左氧氟沙星0.4 g，每日1次静脉滴注，3 d 后症状明显好转。2016年11月11日，行胸腔超声探查左侧胸腔，见最深约12 mm的游离性液性暗区，暗区内透声尚好；右侧胸腔未见明显游离液性暗区。11月17日，行胸腔超声探查双侧胸腔，未见明显积液(图1C)。予停用呋塞米、螺内酯、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星。

术后2个月复查，超声心动图示左房内径42 mm，胸片未见明显异常。

A：术前胸片示两肺无明显异常；B：术后发热咳嗽，胸部CT示肺瘀血，心包少量积液，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；C：治疗后经胸腔超声探查，未见胸腔积液

讨论陈红武等[1]曾报道一例射频导管消融术后迟发性大量血胸，齐书英等[2]曾报道一例射频导管消融术后大量胸腔积液。本例患者消融术后出现胸腔积液伴发热腹胀，予抗感染、利尿、促胃动力等治疗后，症状消失。原因考虑有以下可能：① 全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。Weber等[3]曾报道过4例患者环肺静脉消融术后18～48 h发生急性肺水肿(症状及胸片支持)，伴SIRS(体温升高、白细胞计数增加、CRP增加、PCT正常范围)，给予氧气面罩持续气道正压通气(CPAP)、利尿剂、短期抗感染等治疗后，症状3～4 d后好转。Weber等[3]认为，肺水肿亦可由SIRS介导。② 心脏损伤后综合征：目前被认为是一种自身免疫反应，机制尚不明确。它多见于心脏手术后，表现为与胸膜炎、心包炎相关的低热，时有症状性胸腔积液。这些症状一般在几天到几个月内持续存在，推测是由射频能量对周围的心包、胸膜等其他结构产生影响所触发。目前，因缺乏典型症状和实验室检查，心脏损伤后综合征的诊断仍有困难[4]。③ 迷走神经损伤：迷走神经走形于左心房后，极易受损。迷走神经分支形成单一的神经束，经食管后壁进入腹腔，支配腹腔神经丛、胃、小网膜和肝脏。在胃肠道，迷走神经控制胃肠的蠕动、幽门括约肌的松弛和胃前庭的动力。一旦支配这些脏器的迷走神经受损，就会导致胃轻瘫和幽门括约肌痉挛，患者表现为腹胀、腹痛、恶心、早饱或容易过饱，以及体质量下降[5]。另外，迷走神经损伤后，可通过抑制胆碱能抗炎通路而引发肺水肿[3]。

该病例提示，射频导管消融术后应注意观察患者有无发热、咳嗽、呼吸困难、腹胀等症状，必要时应及时完善胸部CT、心脏彩超、上腹部超声、血常规、血生化、CRP等检查。针对胸腔积液伴发热腹胀，若能积极予以对症处理并密切观察病情变化，则患者往往预后良好。