特殊房室结折返性心动过速

贺鹏康 周菁

房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是室上性心动过速的常见类型。一般情况下AVNRT是由于房室结区双径路(快径、慢径)不应期匹配，形成折返，导致心动过速发生与维持。常见的类型为慢-快型，即激动经房室结慢径前传，通过快径逆传(图1)，此种AVNRT一般被称为典型AVNRT。对于正常人的尸检发现，21位患者中，左、右侧后延伸均存在的占65%，只有右侧后延伸的占33%，只有左侧后延伸的占2%[1]。典型的慢-快型AVNRT在右房房室结区域形成折返，部分可能通过左侧后延伸进入左房区域，左侧后延伸与右侧后延伸之间的折返形成其他不典型AVNRT[2]。这样形成的AVNRT包括慢-慢型(即两条慢径形成折返，一条前传，一条逆传)；快-慢型(即快径前传，慢径逆传)；左侧型(逆传插入点在左房)等。此外，还有一些特殊类型的AVNRT，包括双房室结构成的折返；AVNRT合并心脏结构异常以及多径路现象。

图1 典型的慢-快型房室结折返性心动过速折返路径示意图[3]

1 快-慢型房室结折返性心动过速

快-慢型AVNRT通常意义上理解是由快径前传、慢径逆传构成的。一些研究认为，快-慢型AVNRT与慢-慢型AVNRT是房室结左侧后延伸与右侧后延伸之间形成折返，而慢-快型一般是由右侧后延伸参与折返的心动过速。心腔内电生理图表现为冠状窦口处出现心房最早逆传激动，冠状窦内VA>AV， 希氏束电极上H-A>A-H，且H-A间期>70 ms，A-H间期<200 ms。激动呈V-A-H-V 顺序，各冠状窦电图的V、A分开。对于快-慢型AVNRT，治疗的策略为消融逆传的慢径。消融的靶点与经典的慢-快型AVNRT类似，一般位于冠状窦口附近。消融时同样可出现交界区心律。

2 慢-慢型房室结折返性心动过速

有研究认为，慢-慢型AVNRT的折返顺序与快-慢型AVNRT相反(图2)。这一类心动过速的心腔内电生理表现为：冠状窦口处心房最早逆传激动，VA(>60 ms)≤AV，H-A≤A-H，激动呈V-A-H-V顺序。各冠状窦电图的V、A分开。对于这一类型的AVNRT，消融的靶点仍然是慢径区域。消融的过程与经典AVNRT类似。

慢-慢型房室结折返性心动过速 快-慢型房室结折返性心动过速

图.2 The opposite conduction directions of slow-slow and fast-slow reentrant paths

3 位于左侧的房室结折返性心动过速

这是一类特殊的AVNRT。一般来说，AVNRT心房逆传的插入点位于右房(如His束或冠状窦口附近等)，但有一类特殊的AVNRT的逆传插入点位于左心房或冠状窦内。Otomo等[4]在2007年报道了一些病例，对其在传统的慢径消融部位消融无效。而在冠状窦内最早心房激动点处记录到“钝和锐利”电位。第一个低矮的电位可能为远场的左房电位，而其后的尖锐电位由冠状窦内的心肌组织产生。这样的电位可能提示该处为冠状窦与左房的连接处(图3)，在该处消融可有效终止心动过速。图3箭头处为心房最早激动点的电位，其中的成分可能包含了远场的心房电位(较钝)[4]以及插入冠状窦肌束的电位(较锐利)。

4 多径路现象

对于一些患者，房室结内各向传导异性可能导致多条传导径路的出现。这些不应期、传导时间不同的径路在合适的条件下可能相互匹配，形成折返，造成心动过速。在电生理检查阶段可发现多次跳跃现象，提示存在多条径路的可能。而诱发出的多种心动过速会表现出H-A、A-H间隙各不相同，诱发条件不同，最早心房逆传激动点不同等特点(图4、图5)。

图5患者中诱发的4种不同的AVNRT，具有不同的最早心房逆传点；对其逐一进行消融，未诱发心动过速。在进行治疗时，应详细标测心房最早逆传激动点，逐一对其进行消融，直至心动过速不能诱发。

箭头处为心房最早激动点的电位，其中的成分可能包含了远场的心房电位(较钝)[4]以及插入冠状窦肌束的电位(较锐利)

图4 发现多次跳跃现象，提示存在多径路可能

5 房室结折返性心动过速合并先天性心脏病

在该类患者中，最大的难点在于明确心脏结构异常对于房室结及其附近结构的影响。如双房室结患者，这类患者中，AVNRT可能由单一房室结双径路造成，也可能为两个房室结同时参与导致，即两个房室结扮演了两条存在解剖屏障的路径，激动沿一个房室结下传，沿另外一个房室结逆传，构成折返环。对于这种患者，文献报道可对其中一个房室结进行消融，起到治疗心动过速的作用(图6、图7)。

图5 同一位患者中诱发的4种不同的房室结折返性心动过速，具有不同的最早心房逆传点[5]

在一位主动脉转位患者中分别起搏高位右房(aHBE)及低位右房(pHBE)，得到两种不同形态的QRS波(Ⅰ、aVR导联形态改变)提示存在双房室结。腔内图记录到两种His图形，同时A-H也不相同

图6 电生理检查提示存在双房室结现象

图.6 The phenomenon of double atrioventricular node showed by electrophysiologic examination

对于其他类型的先心病合并AVNRT，术前对于心脏解剖的掌握至关重要。对于解剖变异情况的掌握，有赖于术前进行相关的影像学检查，如心脏CT。这些患者的房室结往往不出现在常规部位。得益于3D标测技术的普及，在术中可以明确患者畸形解剖下传导系统的相对位置，这对AVNRT治疗有重要意义。图8展示了一位单心室合并AVNRT患者的消融情况。而图9展示了冠状窦畸形患者的解剖情况。

6 “1拖2”现象

在一部分患者中，一个窦性节律可同时通过快径及慢径前传，造成两次心室反应。这种情况可以造成患者出现心动过速的症状，但并非房室结折返(图10)。

A： 心动过速发作时体表QRS波形态与起搏低位RA时相同，而逆传A波最早出现在aHBE，提示心动过速通过后房室结前传、前房室结逆传； B： 在后房室结不应期内进行RS2刺激，可提前激动A波，提示双房室结之间存在连接

图7 心动过速时，提示双房室结参与心动过速[6]

图.7 Tachycardia suggesting the involvement of double atrioventricular node

该图为一位单心室的患者。该患者心脏解剖情况与一般患者不同。三维重建可见一个巨大的房室瓣环。希氏束的位置为黄色点，较一般心脏位置低。慢径消融区域位于希氏束左侧

图8 单心室合并房室结折返性心动过速[7]

图.8 Single-ventricle complicating atrioventricular nodal reentrant tachycardia

术前CT提示患者存在无顶冠状窦畸形

常规消融位置不能终止心动过速(蓝色点)。通过冠状窦直接进入左房，在靠近间隔部位消融(红色点)终止心动过速； 无顶冠状窦合并AVNRT情况罕见

图9 冠状窦畸形[8]

图.9 Coronary sinus malformation

图10 一个心房波经快径、慢径分别下传激动两次心室，形成“1拖2”现象

7 小结

总的来讲，房室交界区结构复杂，存在变异。折返环路可由多部位、多径路参与，明确诊断有赖于详细的电生理检查和对解剖结构的掌握。如果在常规慢径区域消融效果不佳，则可考虑进行冠状窦内及左房消融。对于先天性心脏病患者，要首先明确解剖结构的异常，仔细地进行电生理检查，再进行消融。