探讨NICU早产儿胃液抽吸与评估的应用

梅娟 李敏

在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care uite，NICU）中，早产儿的喂养是一个重大问题，尤其是对极低、超低出生体重儿，由于本身发育及疾病的影响，极易发生喂养不耐受，因此，常规对早产儿胃残留（gastric residual，GR）的评估具有重要的临床意义。胃残留是指前次喂奶后几小时乳汁仍停留在胃中的反映，当胃残留量>2ml/kg，或者>3h喂养容量的50%属于异常;胃残留液的性质也是评估喂养耐受性的一个方法，绿色或胆汁样或血性胃液也是异常胃残留液[1]。常规胃残留的抽吸与评估可以：（1）对胃内容物的抽吸可以判断胃管的准确位置;（2）通过胃残留物来判断喂养;（3）胃残留物提示是否有喂养不耐受及坏死性小肠结肠炎;（4）胃残留物容积与呼吸相关性肺炎之間的关系;但是，是否需要常规进行胃残留的抽吸与评估，目前还没有统一的说法，有学者认为常规对胃内容物抽吸与评估也存在潜在危险：（1）造成胃黏膜的损伤;（2）胃管位置受诸多因素影响，不能完全抽吸尽胃内容物，导致错误的喂养判断;（3）过分丢弃胃液增加并发症的发生。因此，本文总结了现有的关于胃液抽吸与评估的研究，为以后的临床护理工作和研究提供借鉴。

1.用胃内容物的抽吸与评估来判断胃管位置

不管经口还是经鼻所安置的胃管在胃内的正确位置是非常必要的，因为可以避免一些严重并发症，比如反流误吸，呼吸暂停，心动过缓，缺氧，创伤如食道穿孔。虽然X片是确定胃管位置的金标准，但是对于危重患儿还涉及到费用以及频繁射线暴露，这种技术也是不可取。因此，在NICU中大部分护士都通过对胃液的抽吸来判断胃管的准确位置。

2. 通过胃残留物来判断喂养

对胃液评估的应用也是根据假设回抽胃量能具体准确地反应胃残留情况。临床工作中往往通过回抽的胃内容物量的多少决定了是否增加喂养，还是暂停喂养，以及回抽胃内物的性质来判断是否继续喂养，如果回抽有异常胃残留液如绿色或胆汁样胃液，常常提示有反流或者是肠道梗阻;血性胃液提示有出血[1]，有异常胃液提示消化道功能差，可以暂停肠内喂养。

加拿大版早产儿喂养指南中建议，如果胃残留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%，将抽吸的胃内容物回注入胃内，如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量;如果残留量超过5ml/kg或前次喂养量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有储留，需减慢喂养速度或禁食[2]。

3.胃残留物提示喂养不耐受或NEC

早儿由于胃肠道发育不成熟及肠蠕动的减慢，常常发生喂养不耐受。关于喂养不耐受的定义并不明确，主要与出现呕吐、可见肠型、腹围增加、腹壁张力高以及异常的胃内容物有关。由于胃残留量和形状是判断喂养不耐受的普遍方法，因此常用来判定肠内喂养是继续还是暂停。

NEC的特点是肠道的炎症和坏死，具有致命性，而且发病率及死亡率都在显著增加。大量异常的GR就被认为是NEC的早期表现。

Cobb等人在一项对极低出生体重儿的对照研究中（51例NEC及102例对照组），在诊断前6天监测GR量，发现NEC组GR量多达4.5ml，而对照组GR量只有2ml，并且胃残留量也多于对照组，NEC组中胃残留量占了喂养量的40%，而对照组只有14%[3]。Bertino等人也对17例NEC的极低出生体重儿及17例对照患儿从出生到发生NEC的这个过程进行了GR的对比研究，发现NEC患儿GR量明显高些。NEC组中GR量最多的达7.46ml，而对照组最高仅4ml。尽管这些发现有很重要的统计学意义，然而在获得最高GR和诊断NEC时间上延迟了17天。在诊断NEC之前患儿有可能发生消化道出血的残留物滞留，而可能延迟19天之久才诊断NEC[4]。

目前并不清楚是否大量的GR就提示发生喂养不耐受或是NEC，而且关于GR量也没有确切的定义。此外，在诊断NEC之前，GR量增加的时间无法预料，因此并不能作为病情恶化的标识。

其他非侵入性的评估因素比如呕吐、可见的肠型、腹围增大、腹胀及张力改变都可能提示喂养不耐受或者NEC。这些症状都对临床诊断提供了重要的信息，也提示是否需要进行GR的抽吸与评估。所以在出现这些胃肠道症状时才进行GA的评估才更合理而不是常规评估。目前的研究中建议，对早产儿的喂养计算中提出只有在喂养不耐受或NEC其他的症状出现时才进行GR的抽吸与评估。此外，他们还建议当GR量超过先前喂养量的50%就要考虑进行进一步的评估和治疗。这种算法对GR的评估和治疗标准化起到很重要的作用[5]。

4.胃残留量和呼吸相关性肺炎的关系

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48小时后发生的院内肺炎[1]。目前，认为使用机械通气的重症患者，胃内容物的反流误吸与VAP相关，大量的GR会引起反流误吸而造成VAP的发生[6]。这种观念是源于假设大量GR促使胃内容物反流至食道而引起误吸及VAP。然而，GR容量和VAP之间的关系还没得到很好的证实，而且较低的GR是否能防止反流误吸也未知。有研究，发现常规的GR评估和VAP之间并没有直接的关系，而且口咽部分泌物的吸入比胃内容物反流误吸引起的危害还大[7]。

虽然VAP常发生在肠内喂养的患儿，但是GR量和VAP之间的关系还不是很清楚。F等人发现92%的机械通气的VLBW患儿都发生了胃内容物的反流误吸，因为在他们的气管分泌物中检测到了胃消化酶。在喂养期间采样，检测到的胃酶水平更高。但是没有阐述GR的存在及GR的量多少与VAP有关[8]。

5.胃内容物是丢弃还是回注

抽吸的GR通常会被丢弃，而且决定丢还是会注往往是取决与护士个人判断、信念、经历和病房习惯做法。如果丢弃GR，一些重要成分比如胃酸，消化酶等也会丢失。胃酸在防止肠内菌群失调中起到必不可少的作用。丢弃GR就会丢失胃酸，肠内细菌就会大量繁殖，从而导致肠炎，也可能增加晚发性败血症及NEC发生风险[9]。

6.抽吸与评估GR的潜在危害

6.1抽吸的胃内容物并不能完反映胃内实践的残留量。在一项对147例早产儿的前瞻性研究中，Sangers等发现胃残留量容易受体位影响[10];Cohen等人也报道了：左侧卧位、仰卧、俯卧、右侧卧位，胃回抽量依次减少[11]。Ellis等人报道：胃残留量的抽吸还受抽吸空针型号、抽吸技术、喂养粘稠度有关[12]。

6.2根据抽吸的GR量来判断是增加喂养还是维持现状喂养，因此不常规评估GR量可能会提前到达完全肠内喂养。喂养量和达到完全肠内营养的时间与GR量呈反比，大量GR是阻碍喂养的常见原因[13]。

众所周知足够的肠内营养尤其是完全的肠内营养对于早产儿及其良好的生长发育非常重要。延迟到达完全肠内营养会产生一些并发症，包括神经发育落后，延长肠外营养（PN）时间。延迟肠外营养又会导致胃肠外营养相关性肝脏疾病（PNALD），而且患儿接受PN时间长短与发生PNALD风险及严重程度有关。肠外营养又需要中心静脉置管（PICC），因此又会增加晚期败血症的危险，也会导致一些更严重的并发症比如血栓形成、心包积液[1]。

6.3进行GR的抽吸还会损伤胃粘膜。在回抽过程中胃管尖端与娇嫩的胃黏膜亲密接触，再加上为了抽到胃内容物需要很大的负压，加重对胃黏膜的损伤。

讨论

在NICU中GR的抽吸与评估是标准化程序，但是只有少许研究其利弊。本文总结了目前关于GR抽吸与评估，这项常规做法相关的重要问题。对于是否需要进行常规回抽GR，或者如何准确判断胃残留量、少量的GR与VAP有无关系、大量GR治疗的一致性等问题还需要进一步的研究。而且减少对患儿的侵入性操作，使GR抽吸与评估受到很大的限制。

既然GR的抽吸并不能准确判断胃管位置，那么就需要更为可靠的证实工具。比如，多种插入方法综合判断可以提高胃管安置的准确率，并且在可视的位置标识插入长度，这些方法都可以在管胃之前准确判断胃管位置。新生儿胃管插入的准确性还需要更多的研究证实，就像有报道，根据体重和身长来判断胃管位置之类的方法。

因为GR的抽吸并不能准确判断胃容量，因此，它作为一种可靠的评估依据遭到质疑，关于GR抽吸的有用性还需要进一步的研究，而且临床上判断胃残留量，还需要应用更准确的测量工具。

参考文献：

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