狂犬病门诊Rab和RIG注射中容易出现的问题及其对策

何淑英

[摘要]本文是作者根据自己从事狂犬病疫苗（Rab）接种和狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射十多年的工作经验，总结了目前狂犬病门诊Rab和RIG注射中容易出现的主要问题，并有针对性地提出了相应的解决对策。

[关键词]狂犬病门诊，Rab和RIG注射，问题，对策

[中图分类号]R392 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）20-0210-02

众所周知，“被患病动物咬伤后，患病动物携有的致病病毒，可以引发狂犬病。全世界每年有近3万人死于狂犬病，犬咬伤是主要原因。随着人们生活水平日益提高，近年来豢养宠物的人越来越多，被犬咬伤、被猫抓伤等情况愈来愈普遍。“狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。”一旦判定为狂犬病Ⅲ级暴露，除必须注射狂犬病疫苗（Rab）外，还应“伤后以狂犬病免疫球蛋白（RlG）作伤口周围浸润注射”。因此，狂犬病门诊注射Rab和RIG的人数与日俱增。

尤其是自从长生生物科技公司狂犬疫苗造假事件发生以来，社会各方面对Rab接种工作非常关注，Rab和RIG注射工作规范越来越细化，各方面的要求越来越高。这就客观上给医院门诊从事Rab和RIG注射人员极大的压力。注射前严格的登记核对、周详的宣教、科学的注射日程安排，注射中规范执行技术指南、多处受伤者伤口药量的合理分配，以及注射后的留观等各个环节，都容不得任何失误和差错。为了交流工作方法和具体经验，现将笔者在临床工作中发现的一些常见容易发生的问题及其具体对策总结如下，与从事门诊Rab和RIG注射的同仁分享。

1狂犬病疫苗（Rab）和狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射容易出现的主要问题

1.1注射前容易出现的主要问题无论Rab注射，还是RIG注射，注射前的工作主要有三大方面：核对登记、健康宣教和注射日程安排。（1）核对登记过程中容易出现的主要问题：自从Rab注射信息录入与省疾控平台链接后，核对登记信息量大，涉及面广，操作步骤增多，稍有不慎，问题便会出现。因此，现在门诊一般都会采用人工与电脑双重登记并且双人核对形式。核对内容包括：①核对病人的一般资料、知情同意书、医嘱、发票、狂犬病暴露处置卡。②核對电脑里省疾控平台中病人接种的相关信息，并核对是否确认接种。③核对狂犬病登记本上记录的相关信息是否正确。④核对疫苗出入库登记表上的相关信息是否正确。⑤有注射RIG的患者，核对与此相关的内容。比如：名称、剂量、批号、有效期、注射部位、操作者等。登记的项目包括：登记狂犬病暴露处置卡、疫苗注射记录本、疫苗出入库登记。在临床操作实践中我们发现，核对过程中最容易出现的问题有：①无法做到百分之百的双人核对：由于人员问题或其他原因，往往难以完全确保每次注射前都能严格执行双人核对。②核对不仔细：偶尔会出现诸如登记漏项、批号或有效期错误，安排日期错误、发票和医嘱核对不严，从而导致注射剂量不准确等问题。③电脑里省疾控平台未能及时确认接种。各种登记中则容易出现的问题是：由于登记内容涉及的数字比较多，容易写错;注射后观察30分钟，要求记录观察结果，偶尔会出现漏登情况。（2）健康宣教中容易出现的主要问题：根据多年临床实践发现：狂犬病暴露者注射前的紧张和不安的情绪远远超过注射其它药物者。所以注射前的健康宣教尤为重要。同时也发现，如果客观的、全面的进行了注射前宣教，会消除接受注射者的紧张情绪，也会使其积极地配合注射，使注射进行的很顺利。但临床实践中，往往由于每个工作人员掌握的相关知识的程度不同，对疾病的理解有偏差，造成宣教中经常会出现下列问题：①对伤情的解释不够客观，造成接种者心理上的恐慌。②不同的宣教者宣教的内容不尽相同。比如;饮食禁忌方面等。③对日期安排的宣教不到位，造成接种者不能按准确的日期前来接种;特别是疫苗注射有超过安排日期后顺延的规定，宣教时，对顺延解释有偏差。（3）Rab注射日期的安排中容易出现的主要问题：Rab注射采用“‘2-1-1程序：第O天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。”在安排日期时有时候会出现错误，尤其是遇到二月份或当月有31号时，此时双人核对就显得尤为重要。另外，对那些延迟注射的患者，其后面的注射日期常常会出现没有按规定顺延现象。

1.2注射时容易出现的主要问题（1）Rab按规定是肌肉注射，但临床上常常会碰到过于肥胖的病人，注射时深浅掌握不好容易注射到皮下，继而产生红肿、硬结、疼痛等。（2）Rab粉剂，其配备的注射用水只有0.5ml，注射用水抽吸量不足，会导致疫苗浓度增加，注射后局部疼痛增加。（3）注射前排气速度过快，容易浪费药物，导致药量不足。

1.3注射后容易出现的主要问题注射后最容易发生的问题观察疫苗不良反应执行困难。按照《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》要求，每次注射狂苗后均需要观察30分钟，如果接种者无不良反应方可离开;有不良反应，及时给予相应处理后方可离开。但临床上往往有相当一部分接种者，总以各种理由不愿留观，我们用保留其病历卡30分钟然后让其再来领取的方式强制其观察，但仍有一些接种者弃病历卡而去。

1.4注射过程中容易出现的其它问题（1）关于执行程序接种日期方面有可能出现的问题：①接种日期提前：临床工作过程中，常有接种者还不到程序接种日期就要求接种。但在狂犬病暴露处置的任何相关资料中找不到可以提前注射的依据。②接种日期延迟：接种日期延迟在临床工作中更常见。总是有接种者由于各种原因不能按时接种。（2）关于三级暴露者拒绝注射RIG的问题：常有三级暴露者拒绝注射RIG的情况。作为狂犬病暴露处置工作者，我们有义务向病人讲清利害关系，劝导病人按规范要求处置。

2解决Rab和RlG注射中易发主要问题具体对策

从根本上讲，要真正解决好Rab和RIG注射工作中的上述各类问题，最有效的对策莫过于进一步加强从业者的卫生职业道德修养，提高专业素养，熟练掌握《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》。但同时我们必须承认，Rab和RIG注射毕竟是一项实践性极强的专业操作。从实操层面，我院狂犬病门诊通过近年来临床工作中的反复实践，摸索总结出如下几点具体对策：

2.1解決核对登记时易发问题的对策一方面，要严格实行双人核对制度，尤其是注射前核对。另一方面，必须严格执行“三查八对”。即：操作前查、操作中查、操作后查;对姓名、门诊号、药名、剂量、浓度、时间用法、药品批号和有效期。此外，进一步加强从业者的职业素养，养成随时自查的习惯，随时做好自查自纠，将问题消灭在萌芽状态。登记时必须按照药瓶上的有效期、批号、医嘱上的剂量准确记录。出入库记录登记准确，计算正确。

2.2解决健康宣教时易发问题的对策认真学习狂犬病暴露处置规范和疫苗说明书，熟练掌握相关知识。努力做到宣教客观、准确、到位。此外，建立健全科室人员统一学习制度，认真学习领会《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》的内容，以彻底避免因操作人员不同而导致宣教内容的不一致情况发生。

2.3解决接种日期安排中易发问题的对策首先要熟练掌握《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》中相关内容;加强责任心;把双人核对制度切实执行到位。

2.4解决注射时易发问题的对策选择合适的针头，确保注射到肌肉里。排气时切勿浪费药液。注射后按压至局部不出血，防止发生出血或局部形成血肿。

2.5解决观察注射后不良反应执行困难问题的对策一方面，从医护角色出发，运用专业知识加强劝导，耐心解释观察的必要性及其利害关系，以增加其依存性。另一方面，针对不同类型患者，学会换位思考，从护理心理角度出发，捕捉其拒绝观察的主要动机，给予有针对性地心理干预。

2.6解决接种者不合理诉求问题的对策对于要求提前接种者，一律不予允许，并解释其按时接种的重要性。使受接种者明白“狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。”

对于延迟接种者，采用电话通知，并告知：“如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。”

2.7解决拒绝注射狂免问题的对策如果狂犬病暴露者执意拒绝注射RIG，必须使其知晓：“如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。”给暴露者一个考虑的时间，同时提醒超过7天就会错失去免疫时机。

3小结

作为一个实际临床工作者，我们在执行规范、原则的基础上，尽可能结合临床实际，将各种信息整合，总结出一套既不违反原则，又便于操作;既能有效避免错误，又不至于反复做重复的事情的便捷有效的工作方法，杜绝差错，提高工作效率，保证工作质量。

常言道：世上无难事，只怕有心人。让我们在这个特殊的工作岗位上，做有心人，更好的为人民服务。