儿童重症医学科临床护理教学中护理风险管理的探索与思考

王祎

摘 要：护理风险管理是临床工作中减少护理风险发生的重要措施.由于我国高等院校护理专业没有设置护理风险管理的课程，学生在进入临床实习前没有进行相关专业知识的培训，导致实习以后的工作和学习面临很大的风险.因此在临床带教过程中加入护理风险管理的学习，可以在一定程度上弥补学校教育的不足.儿童重症医学科属于护理风险较高的科室，到该科室实习的学生除了运用整体护理程序进行儿童危重症相关知识的学习和实践外，还应该加强护理风险管理的学习，带教老师在学习过程中起到积极引导的作用.通过这样的学习可以减少实习护士在实习过程以及以后的工作中出现护理差错或护理不良事件的几率，确保患儿护理安全，对将来的工作有着十分重要的意义.

关键词：临床护理教学;护理风险管理;儿童重症医学科

中图分类号：R47  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2019）12-0068-03

由于我国高等院校护理专业没有设置护理风险管理的课程，所有护理专业学生在学校没有获得相关专业知识的培训[1].但是在临床护理教学中护理风险因素却又贯穿于整个教学过程，因此如何避免或减少教学过程中风险的发生，是临床科室和带教老师必须面对的问题[2].在临床带教过程中加入护理风险管理的学习，增强实习护士风险管理意识，即可以在一定程度上弥补学校教育的不足，又可以减少其在实习过程甚至以后的工作出现护理差错或护理不良事件的几率，确保患者护理安全，对将来的工作有着十分重要的意义.儿童重症医学科由于所面对病患的特殊性，其潜在的风险明显高于普通病房[3]，因此加强其实习护士风险管理能力尤为重要.我科从2014年9月开始对到科室实习的护理本科护士在依据实习大纲进行培训的同时，加强了护理风险管理能力培养，共计培训了88名实习护士，现将带教体会总结如下：

1 临床总带教老师和一般带教老师的要求

总带教老师由科室分管教学的助理护士长担任（具有护理专业硕士研究生学历），一般带教老师要求本科及以上学历（全日制本科学历和继续教育本科学历均可，同等条件下以全日制本科学历的老师优先），护师及以上职称，从事儿童重症监护病房临床护理工作3年以上，热爱护理临床教学，3年内未发生过临床教学事故和严重护理差错，3年内未被实习护士投诉过.科室每年根据带教老师年度理论和操作考核成绩以及实习护士的评价，对每一位带教老师进行综合评估，来确定下一学年的带教资格.

2 教学安排

护理本科护士在我科实习时间为5周，具体教学安排如下：第1周由总带教老师进行岗前培训，内容主要包括相关法律法规，院感防控知识，科室业务范围，服务对象的特点，常用护理操作规程，常见疾病的护理常规，科内常用仪器设备使用的注意事项等;第2-4周进行“一对一”带教，实习护士跟随老师一起轮上白班、中夜班，熟悉各班工作流程和职责，日常护理操作和各类护理文书书写等，带教老师除了按大纲要求完成理论学习和操作实践外，要加强对实习护士风险意识的评估和培训，每位实习护士完成一次整体护理查房;第5周由护士长和总带教老师安排实习护士完成一次与护理风险相关的应急演练，进行出科理论和操作考核，完成出科前的讨论会.

3 教学方法

3.1 通过小讲座形式学习相关法律法规，加强实习护士法制观念，牢记自己的职业范围

随着社会的发展，患者和家属对治疗过程和医务人员的要求越来越来高，为了规避各种医疗风险的发生，各级医院人员必须在各类医疗法律法规的框架内进行医疗活动，不能越雷池一步.实习护士在学校中更多接受的是相关法律法规理论知识的培养，比较抽象，很难深入人心.在临床带教过程中，老师把各类医疗相关法律法规结合到临床收集现有的、潜在的风险信息中，再同各类风险防范相关知识融合在一起，通过小讲座的形式进行讲授，使实习护士明白各项法律法规不是一条条枯燥的文字内容，而是一根根在工作中无处不在的尺子，在临床工作中遵循各项相关的法律法规可以减少护理风险的发生，从而加强她们的法制观念.剖析相关案例，强化实习护士对护理风险事件的感性认识，做到“事前警示”，从给患儿用药、做各种侵袭性操作、翻身等日常护理工作中的常见的事情以及履行护士职责时可能发生的安全隐患都一一进行讲述，让实习护士对护理工作中的各个环节有可能发生的事件有感性认识，了解在整个实习程中存在着许多医疗行为法律风险，明确了自己的身份意识和法定职业范围.做为一名实习生是没有权利单独执行医嘱，对患儿实施护理操作和完成护理相关文书记录的，如果未经带教老师批准擅自独立进行上述相关操作，对患儿造成损害或对医院造成损失，同样要承担法律责任和经济赔偿，对自己以后的学习和工作都会造成不良影响.从而让实习护士自觉地在带教老师的指导或监督下对患儿实施护理操作，完成各项护理活动，并认真规范地记录在护理文书中留下带教老师和自己的亲笔签名，起到了“事前警示”的作用.

3.2 通过观看示教片和当临时手卫生监督员的形式加强医院感染防控风险管理

儿童由于身体各器官系统发育不成熟，机体的抵抗力较低，而且进入重症医学科的患儿由于疾病的危重性导致自身的免疫力更加低下.重症医学科属于院内感染高危科室，病原体种类多、毒力强，再加上为了治疗、检查和监护进行的侵入性操作、安置的各种引流管，这些都是病原体入侵患儿导致患儿出现院内感染的绝佳通道.如果科室的院内感染防控制度和措施落实不到位，科室内的医生、护士、护理员和清洁工等工作人员缺乏相关的防控意识或防控意识不足，就很容易导致院内感染的发生甚至爆发.院内交叉感染最主要的传播媒介就是工作人员污染的双手[4]，而且在所有的工作人员中护士又是接触患儿最多的人群.因此加强院感相关知识防控也是重症医学科主要风险管理之一，也是实习护士在实习期间护理风险管理培训的主要内容之一.科室在日常带教过程和通过书面文件向实习护士宣传院感相关知识的同时，还通过入科时观看医院感染控制的示教片，平时当临时手卫生监督员等方式让实习护士从被动接受院感相关知识到主动接受，甚至还能指出其他工作人员不正确的行为，降低了院感方面風险的发生.

3.3 一对一带教过程中护理风险评估和管理的学习

跟带教老师一起轮白班、中夜班，管理各种内外科危重患儿，在老师指导下评估患儿会出现哪些护理风险，如何预防，如果发生了不良事件应该如何处理.儿童重症医学科日常工作常出现的护理风险有：（1）由于患儿无家属陪伴，护理人员缺少慎独精神，在日常工作中就无法严格落实各种护理规程、完成各项护理操作;（2）无陪病房中没有认真执行查对制度，容易出现药物使用错误、配置错误或漏用等护理差错;（3）交接班不清楚导致患儿贵重药品或贵重物品丢失;（4）日常护理工作不够严谨，各种导管或引流管固定不牢或固定胶布未及时更换，导致在为患儿翻身时常管道不慎滑出;（5）为了更好的固定各种管道使用了各种黏性较强的胶布，在给患儿移除胶布时如果未按要求操作极易给患儿皮肤造成医源性损伤;（6）不按时给患儿进行翻身或翻身不到位，再加上未对易受压部位进行妥善保护，导致不同程度的压力性损伤发生;（7）给患儿进行降温或保暖措施时，由于相关仪器设备使用不当，观察不仔细，患儿出现冻伤或烫伤;（8）对躁动患儿使用约束带进行约束时，没控制好松紧度，过紧容易导致患儿出现皮肤损伤，过松导致约束不牢出现患儿抓扯管道甚至坠床的发生;（9）危重症患儿经常需要多通道进行输液，静脉穿刺难度较大，患儿自身也不懂如何保护血管和维护留置套管针，致使护理人员的工作难度加大;（10）使用各种高渗性电解质、血管活性药物或化疗药物等对血管损害较大的药物时，如果护理人员输注前保护措施不当、巡视不够，药物外渗未被及时发现、及时处理导致出现患儿肢体坏死等严重不良后果;（11）在做各种侵袭性操作时，护理人员防护措施不到位，容易出现职业性暴露.这一类学习老师常常占主导地位，实习护士属于被动接受的一方.

通过整体护理查房和参加应急演练的方式加强实习护士护理风险管理的主动学习.每位实习护士在选择一位患儿进行整体护理查房时，除了准备患儿相关病史、检验检查结果和护理诊断、措施等，还要对这位患儿存在的各方面的护理风险进行评估，并提出相应的预防措施，比如：家属对某项护理措施不满意，患儿由于各种侵入性管道多存在较大的院感风险，患儿由于意识不清比较烦躁存在拔出各种管道的风险，患儿由于疾病的原因存在压力性损伤的风险等.汇报后再由其他实习护士进行补充，最后老师进行补充和点评.每一期实习护士进行一次与护理风险相关的应急演练，科室准备4份脚本，内容包括窒息、气管导管滑脱、坠床和输液液体渗漏，实习护士们在演练前随机抽取1份脚本，在模型上进行操作，老师根据操作情况指定情景发展方向，是向好的方向发展还是情况进一步恶化，演练结束后老师和实习护士们一起进行讨论总结经验教训，让她们把学到的知识应用到实践中，同时还进行了团队配合的练习.

4 实习过程中动态对实习护士风险意识进行评估和考评

入科时用自制调查问卷对每一位实习护士的风险意识进行评估;在一对一带教过程中除常规考评表外还增加风险意识考评表，让老师对学生的风险意识水平有全面、动态的了解，从而制定个性化的带教方案;出科时在理论和操作考核中加入风险评估和管理的相关知识检验实习过程中的学习成果.除了老师的评估外，还要求实习护士自己进行评估.要求她们在上班时记录自己在病情观察中出现护理风险和在护理行为过程中发生不当行为的次数，每周进行汇总，出科前进行比较，看自己的风险意识有无提高.整个实习期间至少完成2篇反思日记，日记中记录自己出现比较大的问题，分析出现的原因，提出避免再次发生的措施.在出科前的讨论会，护士长、带教老师们和实习护士一起讨论和分析发现的问题，总结经验教训及收获，即培养和提高实习护士评估风险、处理风险的能力，又为新一年的临床带教工作提供了經验.

小结

护理风险管理是临床工作中减少护理风险发生的重要措施.由于我国高等院校护理专业没有专门设置护理风险管理的课程，护理专业学生在进入临床实习前没有进行相关专业知识的系统培训，导致实习以后的工作和学习面临很大的风险.因此在临床带教过程中加入护理风险管理的学习，可以在一定程度上弥补学校教育的不足.但是实习护士在每个科室的实习时间比较短暂，如何在短暂的时间内在完成教学大纲要求的带教内容的同时又能加强对实习护士护理风险管理的培训，是临床带教老师需要认真思考的问题.如果参与实习的科室在护理专业学生进入科室实习前对本科室的护理风险管理的内容进行整理，不同科室根据自己的临床特点提出主要的培训内容，再有学校护理学院带教老师进行整合，再统一安排到教学大纲中，这样即可以避免重复教学，又可以避免临床科室由于教学时间不足无法完成教学内容或完成不理想的情况出现.这几年我科在临床护理教学中加入护理风险管理的学习，总结了一些经验和教训，这将促使我们在以后的工作中不断的进行改进，也希望对其他的科室有一定帮助.当然我们也的到了一些收获，对科室而言减少的护理差错的发生;对患儿而言安全得到了更加有效的保证;对带教老师而言通过自己的不断学习提高了自身素质;对实习护士而言除了掌握儿童重症医学科护理常规、专科技能外，还提高了护理风险评估与预判的意识，对以后的工作和学习有很大的帮助.

参考文献：

〔1〕陈建春.临床护理教学中实习护士护理风险管理[J].护理实践与研究，2008，5（9）上半月版：82-83.

〔2〕韦全美，高思明.风险管理在临床教学管理中的思路与实践[J].护理实践与研究，2007，4（9）：73-74.

〔3〕罗跃全，郭继卫，王庆梅，等.ICU护理风险管理的评价指标体系构建[J].解放军医院管理杂志，2012，19（2）：117-119.

〔4〕何军，王英.新生儿重症监护病房院内感染的预防护理[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（12）：305.