热入血室的临床体会

补一平

摘要：我跟师本院妇科专家、黔东南名医师杨明灯临床（实践）三年，其临床经验丰富，学术造诣很深；临证妇疾，得心应手。就热入血室一证，依师意并参考有关文献作一浅识。该证是以妇女为主的伤寒热病过程中的一种特异性疾病，首见于张仲景的《伤寒杂病论》，现存《伤寒论》与《金匮要略》中。历代医家有冲脉、肝脏、胞宫等不同看法，然而热入血室之症均与月经的适来适断、产后外感邪热有关。本文主要从热入血室的认识、中西医发病机制、治疗等方面进行阐述。

关键词：热入血室；认识；机制；治疗

《伤寒论》中有曰：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经不适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状。”《金匮要略》曰：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”两本著作虽表述不同，但其实质还是统一的。因热入血室症状多样，世医家对其治疗众说纷纭，笔者将从以下几个方面进行阐述。

1 血室的认识

纵观有关医籍，对血室的认识有多种说法【1-2】。（1）冲脉说。如成无己《伤寒明理论》曰：“人身之血室……即冲脉也”；吴又可·《温疫论》：“血室者一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任”；（2）肝脏说。如柯韵伯《伤寒来苏集》曰：“血室，肝也。肝为藏血之脏，故称血室”；（3）子宫说。如张景岳《类经附冀》曰：“故子宫者，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故曰血室”；（4）血脉说、功能说认为女子多脏多经功能的综合，并无实质器官而言。张景岳对血室有较为详细的阐述，但纵观所著文，其所言血室并非现代医学解剖学所指的生殖系统中孕育胎儿的那个器官——子宫，而是指的右肾命门，也就是人的生命之门。其作用主要是“男子以藏精，女子以约血”。所以景岳说“男精女血皆存乎此”，他将孕育胎儿的子宫称为“胞”。历经时间的考证，当代几乎成为共识的观点是 “血室，指子宫或胞宫。”此与《类经附翼》中“故子宫者，医家以冲任之脉盛于此.则月经以时下，故名曰血室”一致。

2 热入血室中西医发病机制

2.1 热入血室西医发病机制 “热入血室”现多认为属于盆腔炎性疾病（包括子宫体炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎）和产褥感染的范畴。多指在特定条件下妇女处于月经期间，此阶段雌激素水平下降，防御能力降低，细菌迅速侵入子宫肌层，或生殖系统组织，引起炎症。局部反应不一定很明显，但全身症状严重，常有发热、恶寒现象，或突发寒战。急性期的症状表现与《伤寒论》原味论述的热入血室证相似。

2.2 热入血室中医发病机制 张景岳认为：“婦女伤寒或劳役，或怒气发热，适遇经行，以致热入血室。”吴又可在《瘟疫论》中曰：“新产亡血过多，冲任空虚，与夫素善崩漏，经气久虚，皆能受邪，与经水适断同法。”热入血室的发病机制为邪热乘虚（经期、产后、流产后等）而入，由表入里，与血相搏结，脉道阻滞；血室瘀热致肝之经脉不利；血室之热上扰心神血分；邪热内传，月经不当停而停，必有瘀血与邪热相搏，血室瘀阻，气血不通，正邪相争，故使寒热交替；邪热迫血下行等。且火热炽盛，可出现损伤阴液的表现。总之“热入血室“的病机应该是中医六经辨证中太阳或阳明邪热乘虚内陷血室，侵入少阳，与血搏结，心神被扰，少阳经气不利，枢机不运而致，日久则可出现中医温病中灼伤津液，邪热入心营的表现【3】。

3 热入血室的辩治

3.1 热入血室的诊断 对于热入血室的诊断一是要抓住月经的变化，而不要死板对待；二是要注意相同症状的鉴别，如下血谵语要与太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈相鉴别。笔者有如下几点体会：（1）《温病条辨》有曰：“其经水适来而病温热，病虽发而经水照常自行者，不必治其经血，但治其病而自愈”。笔者认为是邪随经水而排出，病自愈。（2）虽邪随经泄，但阴阳不和，可刺期门，使上焦通，津液下，汗出则愈。（3）经水适断，邪无法随血出而内结，且经后血气虚弱，治以小柴胡汤，以和解少阳，通调三焦，助正达邪，使邪从出，邪去则寒热除，血结自散。

3.2 热入血室的治疗原则 因血海本已空虚，故不管是热被血截还是邪热瘀阻胞宫，都不能擅自使用破血之法，也不能单纯的清热凉血。因为解热清血之药，虽能清热凉血，但无法将邪外透。对于热入血室的治疗，将邪热引出才是最重要的【4】。足厥阴肝经绕胞宫在血胞外围，从厥阴肝经着手，能够透达血室的邪热。再加上肝胆互为表里，故治厥阴比治少阳，从少阳以将厥阴的邪热清除。

3.3 举案

（1）患者王某，女，33岁，2017年6月8日就诊，自述发病前2日外出遇冷雨，回家感冒觉身体不适，头昏，时冷时热，经行突然停止，小腹胀满，现仍感阵阵寒热，时冷时热，口干口苦，呕恶，头昏乏力，胸胁腹部胀满，不思饮食，睡眠不安，时有谵语乱言，舌质红苔薄黄，脉弦细而数。诊断为邪在少阳，热入血室。治疗宜和解少阳，清热透邪，凉血通经，镇静安神，用柴胡、黄芩、法半夏、甘草、党参、大枣、生姜、丹皮、生地、桃仁、赤芍，每日一剂，每日三次。二剂后，寒热谵语消失，头昏除，食纳复，次日经行，量少色紫暗，小腹痛，再服一剂，二日后经水干净，半年后随访，月经如期而至，尽如日常。

（2）李某，女，42岁，2018年8月5日就诊，患者因恶寒发热3天，不思饮食，乏力，恶心呕吐，头昏痛诊治。诊断上呼吸道感染，经补液抗感染治疗，仍感寒热往来，身痛，口干，头目昏眩，口苦失眠，下午时有胡言神昏谵语。询问患者2天前来月经，量少，色暗伴腰部胀痛，小腹疼痛，舌红苔薄白，脉弦细。考虑先感冒发热后来月经伴见上述诸症，诊断为邪在少阳，热入血室。治疗宜和解少阳，凉血通经，镇静安神，清热透邪。用柴胡、黄芩、法半夏、甘草、大枣、生姜、党参、桃仁、丹皮、生地、赤芍，一日一剂，水煎，一日三次口服，停输液治疗，纯中药服二剂，诸症明显缓解，谵语除，寒热解，再服一剂诸症消失。

（3）患者韩X、女，28岁，2018年10月16日就诊。悉患者于3月前产后外感高热，经服中药治疗烧退。尔后经常失眠，心烦意乱，自觉有时寒热；近1周来，夜寐不安，恶梦纷纭，有幻视，见眼前似有两人，一黑一白，夜见昼消，如同见鬼，不敢关灯睡觉，自觉头痛头昏，心烦意乱，时觉身热汗出，心悸胆怯，恶心，胸胁小腹胀满，小便黄短，月经未至。舌质红。脉弦。辨为产后外感，余邪未尽，热入血室，扰于神明。治以和解肝胆，清热安神。拟柴胡、党参、黄芩、法夏、甘草、枳壳、栀子、连翘、白芍、大枣、龙齿、牡丹皮、加生姜三片。水煎服，日一剂，五剂后诸证减轻，寒热已退，幻觉消失，能关灯入睡。余头昏恶心，纳差，胸胁胀满，继予三剂诸证告愈。

根据上述病例跟师临证治疗，每每奏效。笔者体会到，所谓热入血室，在临床实践中因个体差异，其症状的不同，不能像古书记载那样证症具备。因此，要结合实际，根据证型，辨证论治；抓住“热入血室”实质，理论与实践相结合，才能真正做到“有的放矢，药到病除”。

参考文献：

[1].叶卫东；陆翔.论热入血室证治.辽宁中医药大学学报，2018，47（10）：1123-1125

[2].倪喆鑫；白玲玲.《伤寒论》“热入血室”探讨.河南中医，2016，5（11）：1864-1865

[3].范丽，李琦.热入血室的临床研究进展.辽宁中医药大学学报，2012，10（2）：52-53

[4].刘健.对于“热入血室”治疗的探讨.湖北中医杂志，2017，39（4）：40-42